萎缩性鼻炎

萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）是一种起病隐匿、呈弥漫性且持续进展的鼻腔萎缩性病变。其病理基础在于鼻腔黏膜及其下方的血管、腺体乃至骨质均发生萎缩，其中鼻甲的萎缩尤为突出。这种黏膜萎缩并非局限于鼻腔，还可能向上蔓延至咽部与喉部，进而诱发萎缩性咽炎和萎缩性喉炎。在人群分布上，女性患病率高于男性，男女比例约为1:3；原发性萎缩性鼻炎多在青春期前后起病，因此年轻人更为多见。依据发病原因，该病可划分为原发性和继发性两大类型。目前针对萎缩性鼻炎，临床上主要采取对症及局部治疗措施，尚缺乏能够根治的特效疗法。

萎缩性鼻炎的病因需区分原发与继发两种情况，二者致病机制并不相同。原发性萎缩性鼻炎的病因至今尚未完全阐明，目前倾向于认为是由内外多种因素共同作用的结果。营养学说指出，发展中国家的发病率高于发达国家，我国自80年代起发病率较以往有所下降，这提示生活环境与营养条件可能参与发病。遗传因素方面，本病表现出明显的家族聚集倾向，被认为是一种多基因遗传病；不同人种的患病率存在差异，黄种人和南欧人群相对常见，而非洲人则较为罕见，说明人种背景也可能影响发病。职业与环境因素同样不可忽视，长期接触粉尘、有害气体，或持续处于高温干燥环境，都会对鼻腔黏膜造成损伤。内分泌功能紊乱也被纳入考量，女性发病率高于男性，且月经期间症状常有加重，而30岁后症状可出现不同程度的减轻，这些现象提示发病与女性内分泌状态有关。自身免疫性因素方面，免疫学研究显示多数患者存在免疫功能紊乱，因此有观点认为这可能属于自身免疫性疾病。继发性萎缩性鼻炎的现有资料相对较少，其共同特征在于鼻部长期遭受创伤或炎症。感染因素中，慢性鼻炎或鼻窦炎患者鼻腔内长期存在脓性分泌物，持续刺激黏膜，或因慢性炎症导致结缔组织过度增生，产生压迫效应，阻碍局部血液循环，使鼻腔黏膜血供不足，最终引发黏膜萎缩。医源性损伤也是重要原因，部分鼻腔手术若切除组织过多，尤其是下鼻甲切除过度，会造成鼻腔异常宽大、通气过度，进而发展为萎缩性鼻炎，这在成年患者中尤为常见。此外，某些特殊传染病如结核、梅毒、麻风等，可损害鼻黏膜并遗留萎缩性改变。

原发性和继发性萎缩性鼻炎的临床表现并无明显差异，患者最常抱怨的症状包括鼻腔结痂、鼻塞、嗅觉减退或完全丧失、头痛、呼气恶臭以及鼻腔内出现浓稠的脓性分泌物。在典型症状方面，鼻及鼻咽部干燥感十分突出，由于鼻腔常异常扩大，导致过度通气，患者会感到鼻腔干燥，每日均有结痂，有时痂皮带血，可能引发鼻出血，严重时甚至因痂皮脱落而造成误吸或窒息。鼻塞与嗅觉障碍也颇为常见，鼻塞多由鼻内脓痂阻塞通气所致；即便鼻腔已异常宽大，患者仍可能自觉鼻塞，这或许与异常气流通过鼻腔，或鼻腔内感觉感受器组织丧失、神经感觉迟钝，使患者无法感知气流有关。若嗅区黏膜萎缩或痂皮堵塞，则会出现嗅觉功能异常。头昏和头痛多位于前额、颞侧或后枕部，其成因在于鼻黏膜萎缩后，鼻腔对吸入空气的保温调湿能力下降，冷空气刺激可诱发头痛；也可能是鼻内脓性分泌物结痂压迫鼻黏膜所致。呼气带有特殊臭味是严重或晚期患者的标志性表现，因患者自身无法察觉，故有“臭鼻症”之称，这种恶臭源于感染的变形杆菌分解鼻腔内脓性分泌物和痂皮中的蛋白质，产生吲哚所致。伴随症状方面，若病变波及咽鼓管，可造成其功能障碍，患者会出现分泌性中耳炎相关的耳鸣、听力下降；黏膜萎缩累及咽、喉部时，可引起咽干、声音嘶哑、刺激性干咳等呼吸道症状；部分患者还可能因鼻腔症状带来的生活不便，出现社交孤立、抑郁等精神方面的困扰。

萎缩性鼻炎的临床表现相当突出，患者往往因为鼻塞、鼻腔内积聚浓稠分泌物、鼻腔干燥并形成结痂、反复鼻出血等多种不适而主动就医。就诊科室方面，耳鼻喉科是首选；若患者因长期不适出现抑郁等精神症状，则建议同时寻求精神科或心理科等专业医生的评估与帮助。

关于萎缩性鼻炎的检查，原发性和继发性两类在检查所见上存在明显差异。原发性萎缩性鼻炎在鼻镜检查下，可见鼻黏膜苍白、发亮且变薄，有时伴有溃疡或出血，黏膜表面常覆盖稠厚的黄褐色或绿色痂皮，也可能见到脓性分泌物。部分患者鼻腔会扩大，鼻腔外侧壁呈弓形改变，严重时甚至发生鼻中隔穿孔，或继发鞍鼻畸形。微生物学检查可发现克雷伯氏杆菌或其他微生物的定植与感染，例如变形杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。组织学检查显示，正常的假复层纤毛柱状上皮被化生的鳞状上皮取代，腺体数量减少，淋巴细胞和浆细胞等炎症细胞浸润，黏膜和骨质的血管出现动脉内膜炎和周围炎，导致血管腔狭窄甚至闭塞。影像学检查方面，电子计算机断层扫描（CT）可能显示中、下鼻甲黏膜萎缩、骨质吸收、筛泡和钩突吸收、窦口鼻道复合体轮廓消失，同时可见鼻腔扩大、外侧壁破坏、鼻窦黏膜增厚、上颌窦发育不全及气腔形成减少。

继发性萎缩性鼻炎的鼻镜检查常显示黏膜薄、呈水肿样或颗粒状且发红，可伴有轻度鼻出血、脓性分泌物或结痂。与原发型相比，黏膜下骨质吸收引起的鼻道增宽较少见。微生物学检查中，鼻分泌物培养常见铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌感染。组织学改变与原发性相似，但通常观察不到血管改变和骨质吸收表现。影像学检查一般不具诊断意义，它不直接反映萎缩性改变，而是反映萎缩性鼻炎并发的继发性感染。例如，术后萎缩性鼻炎在CT上可表现为中鼻甲或下鼻甲缩小或缺失、筛窦间隔几乎完全缺失，以及整个鼻窦黏膜增厚；肉芽肿性和放疗后引起的萎缩性鼻炎，则可表现为整个鼻窦弥漫性黏膜改变和鼻甲软组织显著突出。

萎缩性鼻炎需要与多种疾病进行鉴别。根据症状和相关检查，通常不难诊断，但有时需与以下疾病区分：干燥性鼻炎患者鼻黏膜干燥、分泌物减少，但鼻黏膜和鼻甲无萎缩表现，多见于中青年，无明显性别差异；干燥综合征除鼻腔干燥外，其他部位黏膜也会出现干燥，如咽干、眼干等，免疫学检查可确诊；鼻硬结病无恶臭表现，鼻腔分泌物或组织培养可见鼻硬结杆菌，病理检查可见泡沫细胞和品红小体（Russel小体）等特征性改变；此外，还需与结核、梅毒、麻风等特殊感染的鼻部表现相鉴别。

萎缩性鼻炎目前尚无特效疗法，临床处理以对症为主，目标是减轻不适、延缓病情发展。当出现急性感染时，需依据细菌培养和药敏结果选用合适的口服抗生素。一般治疗包括改善营养与生活条件，并可采用维生素疗法，如维生素A、B2、C、E，以及适当补充铁、锌等微量元素。桃金娘油能稀释黏液、促进腺体分泌、刺激纤毛运动，并有一定抗菌作用。药物治疗方面，因个体差异大，不存在绝对最好或最快的方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选药。鼻腔冲洗与润滑是重要措施，常用温热生理盐水或一定比例的高锰酸钾溶液每日冲洗，以去除痂皮、清洁黏性分泌物、减轻臭味、增强纤毛活动、促进鼻黏膜增生，从而改善症状。

针对萎缩性鼻炎的保守治疗，可选用复方薄荷滴鼻剂、植物油或鱼肝油滴鼻，以润滑鼻腔黏膜、软化痂皮，从而改善鼻腔干燥。复方雌二醇滴鼻剂与25%葡萄糖甘油滴鼻能抑制鼻分泌物分解，减轻恶臭。50%葡萄糖滴鼻可促进黏膜腺体分泌。1%新斯的明涂抹鼻腔能促进鼻黏膜血管扩张，有助于缓解黏膜萎缩。在抗菌治疗方面，1%～3%链霉素液滴鼻可抑制细菌生长、缓解黏膜糜烂并促进黏膜增生；金霉素或红霉素软膏涂鼻则能保护鼻黏膜并抑制细菌。若分泌物持续为脓性，可酌情使用莫罗匹星、喹诺酮类或氨基糖苷类进行冲洗，直至不再冲出脓液。对于病变较重且保守治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗，其目的在于缩小鼻腔、减轻过度通气、减少水分蒸发，从而缓解鼻腔干燥与结痂。主要手术方法为鼻腔粘-骨膜下埋藏术，常用材料包括人工陶瓷、硅胶、自体骨或其他非生物性物质（如聚乙烯等）。

对于萎缩性鼻炎，手术方式包括前鼻孔闭合术，该术式分为部分闭合和完全闭合，双侧鼻孔可分期或同期进行。术后约1～5年，鼻黏膜多能基本恢复，届时可重新开放前鼻孔。另一种手术是鼻腔外侧壁内移加固定术，但因手术破坏性大，目前临床应用较少。此外，同种异体骨、软骨及组织经处理去除抗原性后埋藏，虽术后可能逐渐吸收，但相比非生物材料，其改善临床症状的效果更好。

在中医领域，萎缩性鼻炎被称为鼻槁，治疗以润泽鼻窍为基本原则。具体方法包括鼻腔冲洗、中药内服与外用、针刺、按摩，也可将这些方法有机结合形成综合疗法。

对于继发性萎缩性鼻炎合并活动性鼻腔炎症的患者，可考虑鼻内使用糖皮质激素进行喷洒或冲洗，以发挥抗炎、抗水肿和免疫抑制作用。但不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素，目前未发现与此治疗明显相关的并发症，不过也有专家建议避免鼻内使用激素。

当萎缩性鼻炎发生急性感染时，可能需要根据细菌培养和药敏结果，选择合适的口服抗生素进行治疗。

针对萎缩性鼻炎，一般治疗措施包括改善营养状况和生活条件。维生素疗法中，维生素A、B2、C、E对该病有一定疗效；适当补充铁、锌等微量元素也有助于治疗。桃金娘油能稀释黏液，促进腺体分泌，刺激纤毛运动，并具有一定抗菌效果。药物治疗方面，由于个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的用药方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。鼻腔冲洗和润滑是重要手段：每日用温热生理盐水或一定比例的高锰酸钾溶液冲洗鼻腔，可去除痂皮、清洁黏性分泌物、减轻臭味、增强纤毛活动、促进鼻黏膜增生。滴鼻剂方面，复方薄荷滴鼻剂、植物油、鱼肝油等可润滑黏膜、软化痂皮、改善干燥；复方雌二醇滴鼻剂和25%葡萄糖甘油滴鼻可抑制鼻分泌物分解、减轻恶臭；50%葡萄糖滴鼻能促进黏膜腺体分泌。

针对萎缩性鼻炎的药物治疗，可用1%新斯的明涂抹鼻腔，以促进鼻黏膜血管扩张，从而缓解黏膜萎缩。抗生素方面，采用1%～3%链霉素液滴鼻，能抑制细菌生长，减轻黏膜糜烂，并促进黏膜增生。金霉素或红霉素软膏涂鼻，可保护鼻黏膜并抑制细菌。若分泌物持续为脓性，可酌情使用莫罗匹星、喹诺酮类或氨基糖苷类冲洗，直至不再冲出脓液。

当病变较重且保守治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。手术主要目的是缩小鼻腔、减轻过度通气、减少水分蒸发，从而缓解鼻腔干燥及结痂。常用术式包括：鼻腔粘-骨膜下埋藏术，材料可选用人工陶瓷、硅胶、自体骨或其他非生物性物质如聚乙烯；同种异体骨、软骨及组织经处理除去抗原性后埋藏，虽术后可能逐渐吸收，但临床症状改善优于非生物材料。前鼻孔闭合术分为部分或完全闭合，双侧可分期或同期进行，约1～5年后鼻黏膜基本恢复正常，可重新开放前鼻孔。鼻腔外侧壁内移加固定术因手术破坏大，目前少用。

针对萎缩性鼻炎，中医称之为鼻槁，治疗上以润泽鼻窍为核心原则。具体方法涵盖鼻腔冲洗、中药内服与外用、针刺及按摩，也可将这些手段有机结合形成综合治疗方案。对于继发性萎缩性鼻炎且合并活动性鼻腔炎症的情况，可考虑采用鼻内糖皮质激素喷洒或冲洗，以发挥抗炎、抗水肿和免疫抑制功效。不过，不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素，尽管目前未见明显相关并发症，但部分专家仍建议避免鼻内使用激素。

对许多患者而言，萎缩性鼻炎属于终身性疾病，目前缺乏特效治疗手段，难以彻底根治。部分继发性患者的病情可能从“湿型”转为“干型”，前者以黏稠脓性分泌物为主，后者则突出表现为鼻腔干燥并伴有血痂。萎缩性鼻炎可能引发的并发症包括鼻出血、萎缩性咽炎、萎缩性喉炎、分泌性中耳炎、鼻中隔穿孔以及继发型鞍鼻畸形。

萎缩性鼻炎的日常管理重点在于鼻腔冲洗与润滑，以此维持鼻腔局部环境的清洁，防止细菌滋生而引发继发感染。具体护理措施需根据临床表现及冲洗液的性质灵活调整，必要时可酌情加用抗生素等药物。

对于家庭护理，患者应坚持每日进行鼻腔冲洗和润滑，这有助于保持鼻腔湿润，减少干燥和不适。同时，保持环境整洁、营养充足，避免长期接触粉尘、有害气体等刺激性物质，以减轻对鼻黏膜的刺激，从而降低发病风险。

在日常生活管理方面，只要症状持续存在，患者应每年至少进行两次鼻镜检查，以监测黏膜萎缩性病变的进展或恢复情况，并及时清除粘连及痂皮。

特殊注意事项包括：鼻腔内分泌物形成的顽固痂皮，必须由专业的耳鼻喉科医生或接受过鼻内镜操作培训的医师清除，以防操作不当导致过多出血，引发更严重后果。此外，由于萎缩性鼻炎已存在黏膜萎缩，应避免使用减充血剂类药物。

关于预防，由于萎缩性鼻炎的病因尚不明确，通常认为是多因素共同作用的结果，因此缺乏针对性的预防措施。但通过保持生活环境整洁、保证充足营养、减少对鼻黏膜的刺激，有助于降低发病机会。