慢性中耳炎

慢性中耳炎是一类病程迁延的中耳炎症性疾病，主要涵盖慢性分泌性中耳炎与慢性化脓性中耳炎两种形式。前者属于非化脓性病变，核心表现是中耳腔积液和听力下降，通常由急性分泌性中耳炎迁延而来，病程超过8周即可界定为慢性；后者则表现为中耳黏膜、骨膜甚至深达骨质的化脓性感染，严重时炎症可波及乳突骨质，临床特点为耳内长期反复或持续流脓、鼓膜穿孔以及听力受损，与急性化脓性中耳炎的时间分界为6周。

关于发病情况，目前尚缺乏慢性分泌性中耳炎的具体流行病学数据，但已有研究提示分泌性中耳炎在儿童群体中较为常见，是导致小儿听力下降的常见原因之一。国外统计显示，超过50%的婴儿曾患分泌性中耳炎，其中大部分在3个月以内自行痊愈。而在发展中国家，儿童慢性化脓性中耳炎的发病率介于1.3%至10.6%之间。

慢性中耳炎的分类主要依据炎症性质，分为慢性非化脓性中耳炎（即慢性分泌性中耳炎）和慢性化脓性中耳炎两大类。治疗方面，根据病情不同，可采取药物或手术干预，具体方案需结合患者情况而定。

慢性中耳炎并非单一病因所致，其发病与多种因素相关，且不同类型的慢性中耳炎（如慢性分泌性中耳炎和慢性化脓性中耳炎）在病因上既有重叠又有各自的特点。

慢性分泌性中耳炎的核心病因之一是咽鼓管功能障碍，这包括咽鼓管阻塞以及咽鼓管的清洁防御功能受损。咽鼓管在正常情况下承担着维持中耳内外气压平衡、清洁中耳以及防止逆行感染等职责。当咽鼓管因各种原因出现功能不良时，就可能引发慢性分泌性中耳炎。

咽鼓管阻塞可分为机械性和非机械性两类。机械性阻塞的常见原因包括腺样体肥大、慢性鼻窦炎、鼻咽癌等，此外鼻咽部瘢痕、全身代谢性疾病（如鼻咽淀粉样瘤、甲状腺功能减退）以及特殊性感染（如艾滋病）也可能导致机械性阻塞。当咽鼓管受到阻塞时，中耳腔会逐渐形成负压，当鼓室内外气压差达到2.0kPa至4.0kPa时，黏膜中会出现静脉扩张；若压力差进一步增大，咽鼓管黏膜会发生水肿，血管通透性增加，漏出的血清聚集于中耳，最终形成积液。非机械性阻塞多见于小儿，因为小儿的肌肉薄弱、软骨弹性差，中耳容易产生负压；在中耳负压的吸引下，咽鼓管软骨段会进一步向腔内下陷，导致管腔更为狭窄甚至闭塞，形成恶性循环。此外，细菌蛋白溶解酶的破坏会使咽鼓管内表面活性物质减少，提高管腔内的表面张力，从而影响管腔的正常开放。

咽鼓管的清洁防御功能障碍也是慢性分泌性中耳炎的重要病因。咽鼓管由假复层柱状纤毛上皮覆盖，纤毛细胞与其上方的黏液毯共同组成“黏液纤毛输送系统”，借此不断向鼻咽部排除病原体及分泌物。细菌的外毒素或先天性纤毛运动不良综合征可导致纤毛运动瘫痪；若以往曾患中耳炎，滞留于中耳及咽鼓管内的分泌物也可能影响纤毛的输送功能。此外，管壁周围组织的弹性降低等原因可导致咽鼓管关闭不全，这给病原体循此侵入中耳提供了可乘之机。

感染因素在慢性分泌性中耳炎中的作用不容忽视。过去曾认为分泌性中耳炎是无菌性炎症，但近年研究发现，中耳积液中细菌培养阳性者约为1/3至1/2，常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。细菌产物内毒素在发病机制中，特别是病变迁延为慢性的过程中可能起到一定作用。

免疫反应也参与慢性分泌性中耳炎的发病。中耳具有独立的免疫防御系统，出生后随着年龄的增长而逐渐发育成熟。由于中耳积液中的细菌检出率较高、存在炎性介质，并检测到细菌的特异性抗体、免疫复合物及补体等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一种由抗体介导的免疫复合物疾病，即Ⅲ型变态反应，抗原可存在于腺样体或鼻咽部淋巴组织内。但也有学者认为它是由T细胞介导的迟发性变态反应（Ⅳ型变态反应）。

气压损伤也是慢性分泌性中耳炎的病因之一，飞机、潜水的急速升降可引发此病。

慢性化脓性中耳炎的常见致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等。病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染，且菌种常有变化。个别病例在原有细菌感染的基础上，可出现以真菌为主的混合感染。

急性炎症迁延不愈是慢性化脓性中耳炎的重要病因。急性化脓性中耳炎若未获恰当而彻底的治疗，可迁延为慢性。病变严重者，如急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重，也可变为慢性。

邻近器官病变与慢性化脓性中耳炎的发病密切相关。鼻咽部存在腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等疾病时，易致中耳炎反复发作，经久不愈。

机体免疫力低下也是慢性化脓性中耳炎的病因之一。全身或局部抵抗力下降，如营养不良、慢性贫血、糖尿病、猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿免疫功能低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。

鼓室置管与慢性化脓性中耳炎的发生有一定关联。据统计，经鼓膜置管的小儿中有15%至74%并发慢性化脓性中耳炎，造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管逆行污染所致。鼓膜置管后遗留鼓膜穿孔长期不愈，亦可经外耳道反复感染而引起本病。

乳突气化不良与慢性化脓性中耳炎可能有一定关系，因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。

慢性中耳炎的诱发因素包括任何原因导致的全身或局部免疫功能低下，如老年人、儿童、劳累过度、烟酒过度均可诱发该病的发生。

慢性中耳炎的症状因类型不同而有差异，主要分为慢性分泌性中耳炎和慢性化脓性中耳炎两大类。慢性分泌性中耳炎的核心表现是听力下降、耳内闭塞感和耳鸣；慢性化脓性中耳炎则在听力下降之外，还常伴有耳溢液和耳鸣。

慢性分泌性中耳炎起病隐蔽，患者往往说不清具体发病时间。听力下降的程度常有波动，例如头前倾或偏向患侧时听力可能暂时改善，但如果中耳液体黏稠，听力就不会随头位变动而变化。小儿患者通常不会主动诉说听力下降，可能表现为语言发育延迟，或被家长误认为注意力不集中；学龄儿童则常以成绩下滑、看电视时要求过大音量为主要表现。耳内闭塞感或闷胀感是成人常见的自觉症状，按压耳屏后能暂时减轻。耳鸣一般不严重，多为间歇性，可表现为“噼啪”声或低音调“轰轰”声，少数患者会出现高调耳鸣。成年人头部运动、打呵欠或擤鼻时，耳内可能出现气过水声；若液体很黏稠或鼓室已被液体完全充满，这一症状就会消失。

慢性化脓性中耳炎的突出症状是耳溢液，即耳内流脓。流脓可为间歇性或持续性，活动期通常表现为持续性耳流脓，脓量多少不等。当发生上呼吸道感染或经外耳道再次感染时，流脓会发作或增多，并可能伴有耳痛，此时病变从静止期或相对稳定期进入急性发作期。脓液的性质可为黏液性、黏液脓性或纯脓性，若长期不清洗，会产生臭气。在炎症急性发作期，或肉芽、息肉受到外伤时，分泌物中可能带血，甚至呈全血。

听力下降也是慢性化脓性中耳炎的常见表现，患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。静止期通常为轻度传导性听力损失，活动期则多为较重的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度与鼓膜穿孔的大小和位置、听骨链是否受损以及迷路是否正常等因素有关。就鼓膜穿孔而言，紧张部前下方的小穿孔一般不引起明显听力下降，而后上方的大穿孔则可能导致较重的听力损失。有些患者在耳内滴药后或耳内有少许分泌物时，听力反而暂时提高，这是因为少量液体遮盖了蜗窗膜，使声波不至于同时到达两窗，从而避免干扰前庭阶内外淋巴液的振动。

部分慢性化脓性中耳炎患者还会出现耳鸣，多与内耳受损有关。若耳鸣由鼓膜穿孔引起，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。

慢性中耳炎患者出现听力下降、耳闷、耳内流脓等症状时，应前往医院就诊。既往有中耳炎病史者需定期复查，监测听力变化并遵从医嘱。该病可就诊于耳鼻咽喉科或儿科。

医生诊断慢性中耳炎时，会区分两种主要类型。慢性分泌性中耳炎病史多在8周以上，成人常诉耳内闭塞感、听力下降及耳鸣，小儿因无法自述症状，需依赖辅助检查。确诊依赖鼓膜穿刺抽出鼓室内积液。听力学检查显示纯音测听为轻度传导性聋，声导抗测试呈平坦型（B型）或高负压型（C型），声反射消失。颞骨CT可见鼓室内密度均匀阴影，乳突气房内可见液气面。需警惕合并感音神经性聋的小儿易漏诊。慢性化脓性中耳炎病史多在6周以上，表现为耳内长期持续或间断流脓、鼓膜穿孔及不同程度听力下降。颞骨CT有助于判断病变类型：病变局限于中鼓室时听小骨完整，乳突正常；中、上鼓室及乳突内有软组织影，房室隔不清晰，听小骨可破坏或正常；若鼓窦入口因炎性阻塞，可致鼓窦及乳突充气不良或黏膜增厚，乳突腔内呈均一密度增高影。

相关检查方面，慢性分泌性中耳炎耳镜检查可见鼓膜失去正常光泽，慢性者呈灰蓝或乳白色，紧张部有扩张微血管。若积液不黏稠且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面，形如弧形发丝，凹面向上，头位改变时与地面平行关系不变；有时可见气泡影，咽鼓管吹张后气泡增多移位；积液多时鼓膜向外隆凸，Siegle耳镜检查示鼓膜活动受限。听力测试音叉试验Rinne测试（-），Weber测试偏向患侧；纯音听阈测试示传导性听力损失，程度不一，重者可达40dB，轻者15~20dB，甚至听阈无明显提高，听阈可随积液量增减而波动；听力损失以低频为主，但高频气导及骨导亦可下降，少数患者出现感音神经性听力损失。声导抗测试对诊断有重要价值，平坦型（B型）为典型曲线，负压型（C型）示鼓室负压及咽鼓管功能不良，部分有积液；若峰压点不超过-200daPa且镫骨肌反射（+），可能无明显积液，若峰压点超过-200daPa且镫骨肌反射（-），提示可能存在积液，需结合鼓膜象综合判断；听力由B型变为As型提示病情好转。颞骨CT示鼓室内低密度影、乳突部分或全部气房内积液，可见液气面。小儿可做X线头部侧位拍片了解腺样体增生情况，也可行纤维鼻咽镜检查；成人需详细检查鼻咽部以排除鼻咽癌。

慢性化脓性中耳炎耳镜检查可见鼓膜穿孔，为常见体征。穿孔位于紧张部，大小不等，分为中央性和边缘性：四周均有残余鼓膜环绕者为中央性穿孔，边缘部分或全部达鼓沟、无残余鼓膜者为边缘性穿孔。穿孔处可见鼓室内壁黏膜充血、肿胀、增厚或高低不平，或有肉芽、息肉，大的肉芽或息肉可循穿孔伸展至外耳道，遮盖穿孔。外耳道、鼓室内或肉芽周围有脓性分泌物。纯音听力测试示传导性或混合性听力损失，程度轻重不一，少数可为重度感音性听力损失。颞骨高分辨率CT扫描：炎症局限于鼓室黏膜者，乳突多为气化型，充气良好；黏膜增厚或肉芽生长时，气房模糊，内有软组织影，乳突多为板障型或硬化型。

慢性中耳炎需与多种疾病鉴别。慢性分泌性中耳炎需与鼻咽癌鉴别，因鼻咽癌可表现为一侧分泌性中耳炎，成年患者应警惕，常规行后鼻孔镜或纤维鼻咽镜检查、血清EBV-VCA-IgA测定，必要时行鼻咽部CT或MRI。鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，呈小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，或黏膜隆起表面光滑；CT可显示肿块向腔内生长、咽旁间隙侵犯及颅底骨质破坏，MRI对软组织分辨优于CT。还需与脑脊液耳漏鉴别，颞骨骨折合并脑脊液漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，表现类似分泌性中耳炎，依据头部外伤史、鼓室液体实验室检查及颞骨CT或X线拍片鉴别。外淋巴瘘（漏）不多见，多继发于镫骨手术后或有其他损伤史，瘘孔好发于蜗窗及前庭窗，耳聋为感音神经性或混合性。胆固醇肉芽肿亦称特发性血鼓室，病因不明，可为分泌性中耳炎晚期并发症，中耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内含含铁血黄素与胆固醇结晶溶解后形成的裂隙，伴异物巨细胞反应，患者自觉听力下降、耳鸣或耳内流血，听力图示传导性或混合性听力损失，鼓膜呈蓝色或蓝黑色，鼓室导抗图为B型，颞骨CT示鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。粘连性中耳炎是慢性分泌性中耳炎的后遗症，两病症状相似，但粘连性中耳炎病程较长，咽鼓管吹张治疗无效或收效甚微，鼓膜紧张部与鼓室内壁及听骨链粘连，听力损失较重，声导抗图为“B”型、“C”型或“As”型。

慢性化脓性中耳炎需与慢性鼓膜炎鉴别，后者耳内流脓，鼓膜上有颗粒状肉芽但无穿孔，颞骨CT示鼓室及乳突正常。还需与中耳癌鉴别，中耳癌好发于中年以上成人，多有长期流脓史，近期耳内出血、耳痛，可有张口困难，鼓室内新生物向外耳道浸润，接触易出血，早期出现面瘫，晚期有Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经受损，颞骨CT示骨质破坏，新生物活检可确诊。结核性中耳炎起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损失明显，早期发生面瘫，鼓膜大穿孔，肉芽苍白，颞骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏区及死骨，肺部或其他部位可有结核病灶，对肉芽组织病理学检查、分泌物涂片、培养及结核菌素试验多数可确诊。

慢性中耳炎的诊断与鉴别涉及多种检查手段和疾病区分。在分泌性中耳炎的检查中，耳镜下可见鼓室内积液形成弧形发丝样液面，凹面向上，患者头位改变时该平面与地面保持平行；有时可见气泡影，咽鼓管吹张后气泡增多或移位。积液多时鼓膜向外隆凸，Siegle耳镜检查显示鼓膜活动受限。听力测试方面，音叉试验Rinne测试阴性，Weber测试偏向患侧；纯音听阈测试显示传导性听力损失，程度不一，重者可达40dB，轻者15~20dB，甚至听阈无明显提高，且听阈可随积液量增减而波动。听力损失以低频为主，但因中耳传音结构及两窗阻抗变化，高频气导和骨导听力亦可下降，少数患者出现感音神经性听力损失。声导抗测试对诊断有重要价值，平坦型（B型）为典型曲线，负压型（C型）提示鼓室负压和咽鼓管功能不良，部分有积液；研究认为峰压点不超过-200daPa且镫骨肌反射阳性时鼓室内可能无明显积液，峰压点超过-200daPa且镫骨肌反射阴性则提示可能存在积液，但需结合鼓膜象综合判断；听力由B型转为As型提示病情好转。颞骨CT可见鼓室内低密度影、乳突部分或全部气房内积液，部分气房有液气面。小儿可做X线头部侧位拍片了解腺样体增生情况，儿童可行纤维鼻咽镜检查，成人需详细检查鼻咽部以排除鼻咽癌。

慢性化脓性中耳炎的耳镜检查可清楚看到鼓膜状态，鼓膜穿孔是常见体征，位于紧张部，大小不等，分为中央性和边缘性两种：穿孔四周均有残余鼓膜环绕者为中央性穿孔，无论位于中央或周边；穿孔边缘部分或全部达鼓沟、无残余鼓膜者为边缘性穿孔。穿孔处可见鼓室内壁黏膜充血、肿胀、增厚、高低不平，或有肉芽、息肉，大的肉芽或息肉可伸展至外耳道遮盖穿孔；外耳道、鼓室内或肉芽周围有脓性分泌物。听力检查示传导性或混合性听力损失，程度不一，少数为重度感音性听力损失。颞骨高分辨率CT扫描显示炎症局限于鼓室黏膜者乳突多为气化型、充气良好；黏膜增厚或肉芽生长时气房模糊、有软组织影，乳突多为板障型或硬化型。

慢性中耳炎需与多种疾病鉴别。慢性分泌性中耳炎需警惕鼻咽癌，因其可为鼻咽癌首诊症状，成年患者尤其是一侧分泌性中耳炎应警惕，后鼻孔镜或纤维鼻咽镜检查、血清EBV-VCA-IgA测定列为常规，必要时行鼻咽部CT或MRI；鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，表现为小结节或肉芽肿样隆起，表面粗糙易出血，CT可显示肿块及颅底骨质破坏，MRI对软组织分辨优于CT。脑脊液耳漏见于颞骨骨折合并脑脊液漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集鼓室内产生类似表现，依据头部外伤史、鼓室液体实验室检查及颞骨CT或X线鉴别。外淋巴瘘多继发于镫骨手术后或其他损伤，瘘孔好发于蜗窗及前庭窗，耳聋为感音神经性或混合性。胆固醇肉芽肿亦称特发性血鼓室，病因不明，可为分泌性中耳炎晚期并发症，中耳有棕褐色液体，鼓室及乳突有暗红色或棕褐色肉芽，内含含铁血黄素与胆固醇结晶裂隙及异物巨细胞反应，患者听力下降、耳鸣或耳内流血，听力图示传导性或混合性损失，鼓膜呈蓝色或蓝黑色，鼓室导抗图为B型，CT示软组织影及少数骨质破坏。粘连性中耳炎是慢性分泌性中耳炎后遗症，症状相似但病程较长，咽鼓管吹张治疗无效或收效甚微，鼓膜紧张部与鼓室内壁及听骨链粘连，听力损失较重，声导抗图为B型、C型或As型。慢性化脓性中耳炎需与慢性鼓膜炎鉴别，后者耳内流脓、鼓膜有颗粒状肉芽但无穿孔，CT示鼓室及乳突正常；中耳癌好发于中年以上成人，多有长期流脓史，近期耳内出血、耳痛、张口困难，鼓室内新生物向外耳道浸润易出血，早期面瘫，晚期有Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经受损，CT示骨质破坏，活检确诊；结核性中耳炎起病隐匿，脓液稀薄，听力损失明显，早期面瘫，鼓膜大穿孔、肉芽苍白，CT示骨质破坏及死骨，肺部或其他部位可有结核病灶，肉芽病理检查、分泌物涂片培养及结核菌素试验多数可确诊。

慢性中耳炎的治疗以局部治疗为主，同时采取综合措施，包括控制感染、清除中耳积液及病灶、通畅引流、恢复听力、消除病因等。由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

慢性分泌性中耳炎的药物治疗：急性期多用抗生素控制感染，合并过敏性鼻炎时可使用糖皮质激素，慢性期以局部治疗为主。口服桃金娘油胶囊可稀化黏液，增加咽鼓管黏膜中黏液纤毛输送系统的清除功能，有利于分泌物经咽鼓管排出。该药宜在餐前30分钟用较多的凉开水送服，勿将胶囊掰开或咀嚼服用。该药即使在使用大剂量时亦极少发生不良反应，极个别有胃肠道不适及原有的肾结石和胆结石的移动，偶有过敏反应，如皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍等。有鼻塞时，可用鼻腔减充血剂（如盐酸羟甲唑啉，1%麻黄碱等）喷鼻。其中，盐酸羟甲唑啉喷雾剂使用过频易致反跳性鼻充血，久用可致药物性鼻炎；少数人有轻微烧灼感、针刺感、鼻黏膜干燥以及头痛、头晕、心率加快等反应。

慢性化脓性中耳炎的药物治疗：引流通畅者应首先使用局部用药，炎症急性发作时要全身应用抗生素；有条件者，用药前先取脓液做细菌培养及药敏试验，以指导用药。抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、2%氯霉素甘油滴耳液等，用于鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时。酒精或甘油制剂，如3%~4%硼酸甘油、3%~4%硼酸酒精等，适用于脓液少、鼓室潮湿时。其中硼酸甘油滴耳液用量为一日2~3次，硼酸酒精滴耳液用量为每日3次，滴耳时可有短时间刺痛感。粉剂如硼酸粉、磺胺噻唑与氯霉素粉（等量混合），每日1~2次，仅用于穿孔大、分泌物很少，或乳突术后换药。

慢性分泌性中耳炎的手术治疗：保守治疗效果不理想或无效时，可考虑手术治疗。鼓膜穿刺术：穿刺部位在鼓膜的前下方或正下方，抽出积液，必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素、α-糜蛋白酶等药物。注意事项：术中记录液体总量和性状，必要时送实验室检查；严格遵循无菌操作原则；穿刺点不能超过后上象限和后下象限的交界处；针头要与鼓膜垂直，不能向后上倾斜，以防损伤听小骨、圆窗或卵圆窗；穿刺前固定好患者头部，防止进针时躲闪，针进入鼓室后固定好针头，防止抽吸过程中将针头拉出；进针后如无液体抽出，可能液体太稠，可取出针头用吸引器抽吸，亦可能进针位置不当或针尖太长致斜面一部分在鼓膜外。鼓膜切开术：液体较黏稠、鼓膜穿刺不能吸尽，或经反复穿刺积液在抽吸后又迅速生成、积聚的患者，宜做鼓膜切开术；小儿与其在全麻下做鼓膜穿刺术，不如以鼓膜切开术取而代之。手术并发症：切口后端位置过高、刀尖进入过深，可损伤镫骨，致镫骨脱位，甚至损伤卵圆窗引起外淋巴漏，因此切口后端不应超过后上象限和后下象限的交界处；部分人解剖变异，颈静脉球凸入下鼓室且骨壁缺如，或小儿中耳腔骨壁尚未发育完全，切开鼓膜时切口过靠下，有可能损伤颈静脉球引起出血，如遇此情况需耳道内填压止血。鼓膜切开加置管术：病情迁延长期不愈或反复发作，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置通气管，以改善中耳通气、有利液体引流、促进咽鼓管功能修复。通气管留置时间长短不一，最长可达1~2年，一般不超过3年；咽鼓管功能恢复后，通气管大多可自行脱出。注意事项：鼓膜切开部位与鼓膜切开术相同，选用前下部是因其离听骨链较远，损伤听骨及圆窗机会少，通气管留管时间较长；切口勿太靠近鼓环及鼓膜脐部，以免不易安装或滑脱；鼓膜切口不宜过小或过大，过小安装困难，过大通气管易坠入鼓室或脱出于鼓膜外；若用激光钻孔，功率勿太大，时间勿过长，以免损伤内耳；鼓室积液黏稠度过大如胶耳，可于鼓室内注入α-糜蛋白酶1mg（出血严重者慎用）以利吸净或冲洗鼓室腔内积液，然后再置入插管；通气引流管安装完毕后，需复查硅胶管在鼓膜的位置是否正确，并用细针调整。其他：慢性分泌性中耳炎，特别在成年人，经上述各种治疗无效，又未查出明显相关疾病时，宜做颞骨CT扫描，如发现鼓室或乳突内有肉芽或鼓室粘连时，应做鼓室探查术或单纯乳突开放术，彻底清除病变组织后，根据不同情况进行鼓室成形术。

慢性化脓性中耳炎的手术治疗：出现以下情况可考虑手术：中耳有肉芽或息肉，或电耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突、上鼓室等有病变者，应做鼓室探查，清除病变，改善引流，然后行鼓室成形手术；中耳炎已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。

慢性中耳炎的中医治疗：慢性分泌性中耳炎属于中医耳胀、耳闭的范畴，可根据患者不同的证型，分别运用疏风散邪、清泻肝胆、健脾利湿、行气活血等法则治疗。慢性化脓性中耳炎属于中医脓耳的范畴，中医治疗常用疏风清热、解毒消肿；清肝泻火、解毒排脓；健脾渗湿、补托排脓；补肾培元、祛腐化湿等法则。外治法上，脓耳引发耳前后红肿疼痛，可用紫金锭磨水或如意金黄散涂敷，以清热解毒、消肿止痛。部分患者还可采用针灸治疗。

其他治疗措施：咽鼓管吹张可采用捏鼻鼓气法，小儿用波氏球法，成人用导管法，并可经导管向咽鼓管口吹入泼尼松龙用于改善咽鼓管通气引流。积极治疗鼻咽或鼻-鼻窦疾病，如鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎的治疗，腺样体切除术（3岁以上的儿童）、鼻息肉摘除术、下鼻甲部分切除术、功能性鼻窦内镜手术、鼻中隔黏膜下矫正术等。其中，腺样体切除术在儿童分泌性中耳炎的治疗中应受到足够的重视。

对于慢性中耳炎，当鼓膜穿孔较大且分泌物很少，或者乳突术后需要换药时，可考虑手术治疗。慢性中耳炎的手术方式因病情而异，以下分别介绍慢性分泌性中耳炎和慢性化脓性中耳炎的手术选择。

慢性分泌性中耳炎在保守治疗效果不理想或无效时，可考虑手术治疗。手术方式包括鼓膜穿刺术、鼓膜切开术和鼓膜切开加置管术。

鼓膜穿刺术适用于积液较少的情况。穿刺部位在鼓膜的前下方或正下方，必要时可重复穿刺，也可在抽液后注入糖皮质激素、α-糜蛋白酶等药物。操作时需注意：术中记录液体总量和性状，必要时送实验室检查；严格遵循无菌操作原则；穿刺点不能超过后上象限和后下象限的交界处；针头要与鼓膜垂直，不能向后上倾斜，以防损伤听小骨、圆窗或卵圆窗；穿刺前固定好患者头部，防止进针时躲闪；针进入鼓室后固定好针头，防止抽吸过程中将针头拉出。若进针后无液体抽出，可能是液体太稠，可取出针头，用吸引器抽吸将液体吸出；也可能是进针位置不当，或针尖太长致斜面一部分在鼓膜外。

鼓膜切开术适用于液体较黏稠、鼓膜穿刺不能吸尽的患者，以及经反复穿刺后积液又迅速生成、积聚的患者。小儿与其在全麻下做鼓膜穿刺术，不如以鼓膜切开术取而代之。手术并发症包括：损伤听小骨，如切口后端位置过高、刀尖进入过深，可损伤镫骨致脱位，甚至损伤卵圆窗引起外淋巴漏，因此切口后端不应超过后上象限和后下象限的交界处；损伤颈静脉球，部分人解剖变异，颈静脉球凸入下鼓室且骨壁缺如，或小儿中耳腔骨壁尚未发育完全，切开鼓膜时切口过靠下可能损伤颈静脉球引起出血，遇此情况需耳道内填压止血。

鼓膜切开加置管术适用于病情迁延长期不愈或反复发作的患者。在鼓膜切开并将积液充分吸尽后，于切口处放置通气管，以改善中耳通气、利于液体引流、促进咽鼓管功能修复。通气管留置时间长短不一，最长可达1～2年，一般不超过3年；咽鼓管功能恢复后，通气管大多可自行脱出。注意事项：鼓膜切开部位与鼓膜切开术相同，选用前下部因其离听骨链较远，损伤听骨及圆窗机会少，通气管留管时间较长；切口勿太靠近鼓环及鼓膜脐部，以免不易安装或滑脱；鼓膜切口不宜过小或过大，过小安装困难，过大通气管易坠入鼓室或脱出于鼓膜外；若用激光钻孔，功率勿太大、时间勿过长，以免损伤内耳；鼓室积液黏稠度过大如胶耳，可于鼓室内注入α-糜蛋白酶1mg（出血严重者慎用）以利吸净或冲洗鼓室腔内积液，然后再置入插管；通气引流管安装完毕后，需复查硅胶管在鼓膜的位置是否正确，并用细针调整。

其他手术方式：慢性分泌性中耳炎，特别在成年人，经上述各种治疗无效又未查出明显相关疾病时，宜做颞骨CT扫描，如发现鼓室或乳突内有肉芽或鼓室粘连，应做鼓室探查术或单纯乳突开放术，彻底清除病变组织后，根据不同情况进行鼓室成形术。

慢性化脓性中耳炎患者出现以下情况可考虑手术治疗：中耳有肉芽或息肉，或电耳镜下虽未见明显肉芽或息肉而经正规药物治疗无效，CT示乳突、上鼓室等有病变者，应做鼓室探查，清除病变，改善引流，然后行鼓室成形手术；中耳炎已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。

慢性中耳炎还可采用中医治疗。慢性分泌性中耳炎属于中医耳胀、耳闭的范畴，可根据患者不同的证型，分别运用疏风散邪、清泻肝胆、健脾利湿、行气活血等法则治疗。慢性化脓性中耳炎属于中医脓耳的范畴，中医治疗常用疏风清热、解毒消肿，清肝泻火、解毒排脓，健脾渗湿、补托排脓，补肾培元、祛腐化湿等法则。外治法上，脓耳引发耳前后红肿疼痛，可用紫金锭磨水或如意金黄散涂敷，以清热解毒、消肿止痛；部分患者还可采用针灸治疗。

其他治疗措施包括咽鼓管吹张和相关疾病的治疗。咽鼓管吹张可采用捏鼻鼓气法，小儿用波氏球法，成人用导管法，并可经导管向咽鼓管口吹入泼尼松龙用于改善咽鼓管通气引流。相关疾病的治疗包括积极治疗鼻咽或鼻-鼻窦疾病，如鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎的治疗，腺样体切除术（3岁以上的儿童）、鼻息肉摘除术、下鼻甲部分切除术、功能性鼻窦内镜手术、鼻中隔黏膜下矫正术等。其中，腺样体切除术在儿童分泌性中耳炎的治疗中应受到足够的重视。

慢性中耳炎的预后与治疗是否及时、合理密切相关。若能及早规范处理，多数患者恢复良好；但病情较重者可能迁延不愈，甚至出现多种并发症。以下从后遗症、并发症和复发风险三个方面说明。

慢性中耳炎可能留下哪些后遗症？

中耳炎后遗症包括不张性中耳炎或粘连性中耳炎、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿、隐匿性中耳炎以及其他类型的中耳炎。

不张性中耳炎或粘连性中耳炎，又称中耳膨胀不全，其核心特征是鼓膜内陷或塌陷。内陷是负压主动将鼓膜向内牵拉，而塌陷则是鼓膜被动内陷，与负压关系不大。其发生机理可能涉及：咽鼓管功能不良导致鼓室负压；鼓膜穿孔后鳞状上皮与鼓岬黏膜发生粘连；以及鼓膜本身萎缩。随着病情进展，不张性中耳炎后期可演变为粘连性中耳炎或胆脂瘤。

胆固醇肉芽肿的形成可能与阻塞性病变有关，例如咽鼓管不通畅、鼓峡不通畅或鼓窦入口阻塞。单纯的胆固醇肉芽肿表现为中耳乳突腔内充满棕褐色液体，鼓膜呈灰蓝色。颞骨CT扫描可见鼓室及乳突积液，但肉芽组织不易显示，骨质破坏程度通常较轻。

鼓室硬化症是在慢性炎症长期刺激下，中耳黏膜发生钙化，鼓膜和鼓室黏膜均受累。其特征为鼓膜出现白色斑块，中耳黏膜下可见结节样沉积。鼓膜的病变位于固有层，而中耳黏膜的病变发生在基底层。随着钙盐和磷酸结晶沉积，组织可发生透明样变化，并可能形成新骨，钙质常包裹听骨链，影响听骨活动。

隐匿性中耳炎是一种非化脓性肉芽性中耳炎，可能是急性中耳炎的后遗症。其特点是无鼓膜穿孔，但中耳腔或乳突内存在慢性炎性肉芽。患者常以听力下降和耳闷作为首发症状。

其他中耳炎包括特异性感染性中耳炎（如结核性中耳炎等）、放射性中耳炎和气压性中耳炎。

慢性中耳炎可能引发哪些并发症？

慢性化脓性中耳炎可引起颅内和颅外并发症，其中继发中耳胆脂瘤后并发症最为多见。颅内并发症包括硬脑膜外脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑脓肿、硬脑膜下脓肿、耳源性囊性蛛网膜炎、耳源性脑积水和脑疝等。颅外并发症则有骨膜下脓肿及瘘管、颈部贝佐尔德脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩锥炎、颞部脓肿、耳前鼓膜下脓肿以及远隔脏器的脓肿等。此外，中耳脓液向外溢流，刺激外耳道皮肤，可引起急慢性外耳道炎或外耳湿疹。

慢性中耳炎容易复发吗？

慢性中耳炎患者确实容易反复发作。一方面，如果致病菌未被彻底清除，一旦机体免疫力下降，就可能再次急性发作；另一方面，中耳通过咽鼓管与外界相通，上呼吸道感染、耳部进水、错误的擤鼻方式等因素都可能诱发疾病复发。

慢性中耳炎患者的日常调护涉及环境、饮食、作息以及避免诱发因素等多个方面。以下从日常生活管理、特殊注意事项和预防措施三个角度说明。

慢性中耳炎患者日常生活管理要注意什么？

环境方面，住房应保持清洁干净，定期通风和光照。尽量不吸烟，也要避免吸入二手烟。夏季需留意花露水、蚊香等气味刺激，保持室内空气自然清新。

耳部清洁方面，应定期清洁耳部，保持干燥清洁。如果耳道出现分泌物，可用棉签轻轻擦拭。

预防上呼吸道感染方面，气候发生变化时要注意保暖，及时增减衣物，以降低上呼吸道感染风险，从而减少中耳炎发作的可能。

规律作息方面，应戒烟戒酒，积极锻炼，保证充足睡眠，养成科学规律的作息习惯。

正确擤鼻涕方面，错误的擤鼻方式会损伤鼻黏膜，进而诱发中耳炎。因此擤鼻涕时要温和，不可用力过猛；想打喷嚏时不要捏住鼻子强忍，以防感染导致中耳炎。

防止耳部进水方面，游泳时若方法不当，耳部进水会增加外耳道压力，增加耳膜震裂风险，诱发感染，进而造成中耳炎。

慢性中耳炎有哪些特殊注意事项？

患者不可频繁自行掏耳朵。耳内耵聍具有抑菌保护作用，且耳部有自净功能，可自行排出耵聍。若出现耳部堵闷感，应前往医院行耳镜检查，明确原因后对症处理。

慢性中耳炎怎么预防？

加强身体锻炼、增强体质、积极防治上呼吸道疾病是预防本病的关键。同时应加强卫生宣传，提高家长和老师对本病的认识。此外，要解除不良挖耳习惯，纠正错误擤鼻方法，并积极治疗鼻、咽部疾病。