鼻腔癌

鼻腔癌是一种原发于鼻腔的恶性肿瘤，临床上较为少见，其中鳞状细胞癌是最常见的病理类型。肿瘤多位于鼻腔外侧壁，如中鼻甲、下鼻甲、中鼻道，少数可发生在鼻中隔、鼻前庭及鼻腔底部。早期症状多为单侧涕血、鼻塞等非特异性表现，容易被忽视。治疗方面，早期患者可单纯手术或放疗，晚期则需手术与放化疗综合处理。

关于发病情况，鼻腔内原发恶性肿瘤非常少见，鼻腔鼻窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的2.05%~3.66%，其中鳞状细胞癌最多见。在我国北方发病率高于南方。好发人群方面，男性多于女性，男女比例约为1.5~3:1，可发生于任何年龄，但绝大多数在50~70岁之间。

根据WHO（2017）头颈肿瘤分类，鼻腔癌可分为鳞状细胞癌、NUT癌、神经内分泌癌、腺癌、未分化癌及其他类型。此外，依据TNM分期系统，鼻腔癌可分为0期至4期：0期为原位癌（Tis，N0，M0）；1期肿瘤局限于鼻腔内（T1，N0，M0）；2期肿瘤破坏鼻腔壁，侵入邻近某一鼻窦或扩展入对侧鼻腔，但尚无肯定的淋巴结转移，或Ⅰ期肿瘤伴有可活动的淋巴结转移（T2，N0，M0）；3期肿瘤已明显侵入鼻窦或眼眶内，无或有尚可活动的淋巴结转移，或Ⅰ期Ⅱ期肿瘤伴有已固定的淋巴结转移（T3，N0，N1，M0；T1，N1，M0；T2，N1，M0）；4期A为肿瘤侵犯颅底，无论有否转移（T4，N0，N1，M0）；4期B为任何一期肿瘤具有同侧或双侧淋巴结转移（任何T，N2，M0）；4期C为任何一期肿瘤具有远处转移（任何T，任何N，M1）。

鼻腔癌的发病机制尚不明确，目前研究表明，长期炎症慢性刺激可导致黏膜上皮大面积鳞状化生，这是鳞状细胞癌发生的基础。此外，经常接触致癌物质或放射线暴露也会使鼻腔癌的发病率增高。诱发因素包括：长期吸入镍、砷、铬及其化合物，或硬木屑粉尘等，会增加诱发鼻腔癌的危险；鼻息肉或内翻性乳头状瘤反复发作，有恶变危险；放射线暴露也是诱发因素之一。

鼻腔癌早期多表现为单侧进行性鼻塞、血涕、恶臭脓涕等非特异性症状，晚期因肿瘤侵及鼻窦、眼眶及邻近组织，可出现相应临床表现，如鼻腔肿物、鼻背或面颊部膨隆、上颌牙疼或硬腭肿物、迎风流泪、突眼、视力减退等。

典型症状包括：鼻塞多为一侧，初为间歇性、进行性，后转为持续性；肿瘤原发于鼻腔下部时鼻塞出现最早。溢泪是由于肿瘤堵塞鼻泪管所致，迎风时更明显。脓血鼻涕在成人一侧鼻腔出现时应考虑此病，晚期可有恶臭味。疼痛与麻木方面，早期多为神经痛，晚期肿瘤侵犯眶内或颅底常有难以忍受的头痛；侵及鼻底、眶底或面部时，可出现牙疼、硬腭隆起及一侧眶下及面颊部胀痛感。突眼或鼻旁隆起见于晚期肿瘤在鼻腔内扩展侵犯眼眶。恶病质表现为晚期肿瘤淋巴结转移或侵犯周围组织后出现的贫血、体重减轻等。

当患者没有明显诱因却出现单侧鼻子堵塞且逐渐加重、鼻涕带血或流出有恶臭的脓性分泌物时，应尽快就医。鼻腔癌应该挂哪个科室的号？耳鼻咽喉头颈外科和放疗科是主要选择。医生诊断鼻腔癌的流程是怎样的？在门诊，医生会先询问一些关键问题来了解病史，比如是否有过鼻息肉或鼻窦炎，鼻塞、鼻出血或脓血涕出现多久了，以及有没有鼻面部麻木、疼痛或视力下降。随后，医生会结合病史、症状和体格检查，特别是通过前鼻镜、后鼻镜或鼻内镜观察鼻腔内部，初步判断是否存在鼻腔肿物。如果高度怀疑是鼻腔癌，患者通常会被收治入院，并需要与鼻息肉、鼻腔内翻性乳头状瘤以及转移瘤进行鉴别。为了明确诊断，必须完善相关检查，通过活检或切除病变组织来获得病理学依据。鼻腔癌需要做哪些检查？前鼻镜和后鼻镜检查可见鼻腔内新生物，通常呈菜花状，基底较宽，表面常有溃疡且容易出血。鼻内镜检查能更清晰地显示肿瘤的原发部位、大小和外形。活检或细胞涂片检查则是从鼻腔内取组织或细胞进行病理分析。影像学方面，鼻部CT和磁共振成像（MRI）可以显示肿瘤的大小、来源和侵犯范围，帮助医生选择合适的手术方式。鼻腔癌需要与哪些疾病区分？鉴别诊断包括血管瘤、内翻性乳头状瘤、鼻息肉和鼻窦恶性肿瘤。血管瘤多发生在鼻中隔下区，瘤体容易出血，颜色偏红或紫红。鼻息肉表面光滑，像半透明的荔枝，可能有蒂，触碰时不易出血，因此患者通常没有反复涕血的病史。内翻性乳头状瘤外观呈桑葚状，临床上很难与恶性肿瘤区分，必须依靠病理检查。鼻窦恶性肿瘤则通过鼻内镜可观察到肿瘤原发于鼻窦。

鼻腔癌的治疗原则依据分期而定：早期（T1、T2）可选择手术或放射治疗单一手段；中晚期（T3、T4a）以手术或术前放疗联合手术为主；晚期（T4b）或患者拒绝手术时，采用诱导化疗加放疗或姑息放疗。综合治疗模式包括术前放疗、手术切除、术后放疗及术后放化疗。首次治疗对疗效起决定性作用，需特别重视。

一般治疗方面，保持鼻腔湿润和充足营养摄入是基础。药物治疗需注意个体差异，不存在绝对最优方案，除常用非处方药外，应在医生指导下选择；伴有感染的患者术前3日预防性应用抗生素。

放疗多作为综合治疗的核心部分，根据病情选择术前或术后放疗。单纯根治性放疗仅适用于对放射线敏感（未分化癌和低分化癌）的早期患者；单纯姑息性放疗用于无法根治手术的晚期病例。化疗主要针对局部晚期或转移患者的姑息治疗，根据病人情况及肿瘤敏感性选择术前诱导、同步放化疗或术后同步放化疗。放疗和化疗可能引起不良反应，包括放射性鼻窦炎（鼻腔异味、恶臭）、胃肠道反应（恶心呕吐、食欲不振）、结膜和角膜受损，以及放射性中枢神经系统损伤。

手术治疗需根据肿瘤性质、大小、侵及范围及患者承受能力选择术式，常用术式包括鼻内镜手术、鼻侧切开术及两者结合。晚期侵犯鼻窦及周围组织时可行上颌骨全切术。

鼻内镜手术适用于早期、体积小、表浅而局限的鼻腔癌。术前需进行全身检查，评估心血管疾病和哮喘发作期等情况。术后护理包括：半卧位休息以降低头部充血和出血风险；观察鼻腔血性分泌物及口腔分泌物颜色，异常时及时通知医生；避免大力咳嗽，轻轻吐出口腔分泌物；频繁饮水湿润口腔和咽喉。可能并发症有鼻出血、鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、眶周淤血、泪道损伤、眶内血肿感染等。恢复时间约7～10天。需注意内镜下手术难以获得安全切缘，肿瘤复发风险相对较高。

鼻侧切开术适用于中、晚期鼻腔癌。术前需全身检查，对感染患者抗感染治疗，估计并备血，与患者及家属沟通手术方案，特别是可能牺牲眼球或硬腭时。术后护理包括监测血压、脉搏及刀口渗血；观察咽部血性分泌物及口腔分泌物颜色；观察眼部情况（视力下降、眶周淤血等）；注意鼻腔清水样分泌物以除外脑脊液漏。可能并发症有脑脊液鼻漏、伤口感染、出血、眶周淤血、泪道损伤、眶内血肿感染、嗅觉障碍等。恢复时间非一期修复为7～10天，一期修复为10～12天。

中医治疗方面，鼻腔癌被认为由气血瘀阻、火毒聚结、痰浊凝结、正虚邪结所致，据此五种证型辨证施治。

治疗新进展方面，随着计算机技术发展，3D打印辅助设计个性化修复肿瘤切除术后面部缺损重建技术越来越多应用于临床。

鼻腔癌的预后受多种因素影响，早期诊断和合理治疗可提高治愈率，否则预后不良。临床分期与预后密切相关，不同病理类型的5年生存率存在差异。

鼻腔癌很少发生后遗症。手术或放疗可能损伤头颈部器官的重要生理功能，建议进行语言、吞咽、听力等功能康复。

并发症包括放射性鼻窦炎（鼻腔异味、恶臭）、分泌性中耳炎（听力下降、耳鸣）及嗅觉减退。

转移方面，早期转移较少，晚期易侵犯上颌窦、筛窦及眶尖组织，远处转移多发生在颈部淋巴结及下颌下淋巴结。

复发方面，部分患者术后可能复发。对于复发及转移的患者，放疗为首选治疗方式，同时手术最大范围切除肿瘤组织，并进行姑息化疗。

鼻腔癌的日常管理核心在于制定并执行严格的随访计划，同时注重营养支持以增强机体免疫力。在家庭护理方面，需保持鼻咽腔的清洁与适宜温度，放疗区域的皮肤应保持干净，避免使用刺激性消毒剂。饮食上，患者应加强营养，优先选择易消化吸收的高蛋白、高热量、高纤维素食物。适当进行体育锻炼，注意休息调养，并戒烟戒酒。情绪上，保持积极乐观的心态有助于康复。特殊注意事项包括定期随访：第1至2年每2至4个月一次，第3至5年每3至6个月一次，5年以上每12个月一次；遵医嘱进行放化疗，并定期接受体格检查、直接或间接鼻内镜以及原发灶或头颈部影像学检查。关于预防，目前尚无有效手段，日常应减少感染机会，避免长期吸入刺激性及化学性致癌物质。