急性腹膜炎

急性腹膜炎是指任何原因引起的腹膜急性炎症反应，腹膜包括脏层和壁层。致病原因分为细菌性和非细菌性，其中细菌性腹膜炎占绝大多数。该病典型表现为腹痛、恶性呕吐，多为急性化脓性炎症，通常需要手术治疗。目前国内缺乏权威的发病数据。按病因可分为细菌性和非细菌性两类；按累及范围可分为弥漫性和局限性两类。按发病机制，原发性腹膜炎较少见，多因自身抵抗力低下所致，又称自发性腹膜炎，指腹腔内无原发疾病或感染病灶而发生的腹膜炎，多见于抵抗力低下的患者。继发性腹膜炎也称继发性化脓性腹膜炎，是最常见的腹膜炎，约占急性腹膜炎的98%，常由腹内脏器的穿孔、炎症、缺血及损伤引起。

急性腹膜炎依据发病机制可划分为原发性和继发性两大类型。原发性腹膜炎，亦称自发性腹膜炎，临床较为少见，其发生多与患者自身抵抗力低下有关，特点在于腹腔内并无原发疾病或感染病灶存在。继发性腹膜炎，又称继发性化脓性腹膜炎，是急性腹膜炎中最常见的形式，约占全部病例的98%，其病因常涉及腹内脏器的穿孔、炎症、缺血或损伤。

急性腹膜炎的致病原因分为细菌性和非细菌性两大类，其中绝大多数由细菌感染引起。不同临床类型的腹膜炎，其病原菌谱存在差异。原发性腹膜炎的发生与小肠细菌过度繁殖、肠黏膜屏障功能减弱、肠道细菌易位以及机体免疫功能低下等因素密切相关。其病原菌因年龄和基础疾病而异：儿童期原发性腹膜炎多由肺炎球菌和A群β溶血性链球菌引起，且常继发于肾病综合征；目前葡萄球菌和革兰阴性杆菌所致病例有所增多。幼女和妇女的部分原发性腹膜炎源于泌尿生殖道感染，如衣原体腹膜炎、淋病奈瑟菌性腹膜炎和肺炎球菌性腹膜炎。成人感染多来自肠道细菌，绝大多数为单一细菌感染，厌氧菌及混合感染少见，病原菌以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯杆菌和链球菌，其他较少见的细菌包括沙门菌、肠球菌和脆弱拟杆菌。继发性腹膜炎则因黏膜屏障完整性受损，腔内分泌物溢出进入腹膜腔，初期引发化学性腹膜炎，进而可伴发细菌性腹膜炎。与原发性腹膜炎不同，继发性腹膜炎可由多种菌株引起，包括需氧菌和厌氧菌的混合感染。腹腔脓液中检出率最高的需氧菌为大肠埃希菌和肠球菌，厌氧菌为脆弱拟杆菌和消化链球菌。其病原菌可分为内源性和外源性，以内源性感染为主，细菌数量和种类随消化道部位不同而变化，食管和胃部以革兰阴性菌为主。

急性腹膜炎的病因因类型而异。原发性腹膜炎多由细菌感染引起，其发生与小肠细菌过度繁殖、肠黏膜屏障功能减弱、肠道细菌易位以及机体免疫功能低下等因素有关。病原菌因年龄和基础疾病不同而不同。继发性腹膜炎的病因则多为消化道穿孔、腹腔内急性感染、肠梗阻、外伤和医源性伤害等。消化道穿孔包括急性阑尾炎坏疽穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿孔、恶性肿瘤穿孔等。腹腔内急性炎症与感染包括急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室炎等。急性肠梗阻包括肠扭转、肠套叠、嵌顿性疝、肠系膜血管栓塞等原因引起的绞窄性肠梗阻。腹部外伤如腹壁穿透性损伤造成的空腔脏器穿孔，实质性器官破裂出血，或将外界细菌引入腹腔等。医源性因素包括胃肠吻合口瘘、胆瘘、胰瘘、术后急性腹腔出血、异物存留等。此外，慢性疾病与原有疾病密切相关，如慢性肾病、肝硬化腹水、自身免疫性疾病、菌血症等，这些患者发病率较高。这些慢性病患者多有体质衰弱、营养不良和免疫功能低下，更容易导致细菌迁移到其他部位。长期的腹膜透析也是引起腹膜炎的诱发因素。关于病原菌，回肠内有大肠埃希菌、肠球菌和同等数量的专性厌氧菌（如脆弱拟杆菌）。结肠内则有专性厌氧菌脆弱拟杆菌、双歧杆菌和大肠埃希菌，以及草绿色链球菌、肠球菌、克雷伯杆菌、变形菌属、肠杆菌属和产气荚膜杆菌等。外源性感染多为金黄色葡萄球菌。

急性腹膜炎的病因因患者年龄和感染来源而异。儿童期原发性腹膜炎多由肺炎球菌和A群β溶血性链球菌引起，且常发生在肾病综合征的基础上。近年来，葡萄球菌和革兰阴性杆菌所致的原发性腹膜炎病例有所增加。幼女和妇女的部分原发性腹膜炎源于泌尿生殖道感染，例如衣原体腹膜炎、淋病奈瑟菌性腹膜炎和肺炎球菌性腹膜炎。成人原发性腹膜炎的病原菌多来自肠道细菌，绝大多数为单一细菌感染，厌氧菌感染及混合感染较为少见。病原菌仍以大肠埃希菌为主，其次是肺炎克雷伯杆菌和链球菌，其他较少见的细菌包括沙门菌、肠球菌和脆弱拟杆菌。

继发性腹膜炎的发病机制与原发性不同，多因黏膜屏障完整性受损，腔内分泌物等溢出进入腹膜腔，初期可引发化学性腹膜炎，进而可能伴发细菌性腹膜炎。继发性腹膜炎可由多种菌株引起，包括需氧菌和厌氧菌的混合感染。在腹腔脓液中，检出率最高的需氧菌为大肠埃希菌和肠球菌，厌氧菌为脆弱拟杆菌和消化链球菌。病原菌可分为内源性和外源性，以内源性感染为主。细菌的数量和种类随消化道部位不同而变化：食管和胃部以革兰阴性菌为主；回肠则有大肠埃希菌、肠球菌和同等数量的专性厌氧菌（如脆弱拟杆菌）；结肠则以专性厌氧菌脆弱拟杆菌、双歧杆菌和大肠埃希菌为主，同时存在草绿色链球菌、肠球菌、克雷伯杆菌、变形菌属、肠杆菌属和产气荚膜杆菌等。外源性感染多为金黄色葡萄球菌。

急性腹膜炎的病因可依据原发疾病分为原发性与继发性两大类。原发性腹膜炎的发病诱因常与引起该病的原发疾病相关；而继发性腹膜炎则多由消化道穿孔、腹腔内急性感染、肠梗阻、腹部外伤及医源性损伤等因素所致。在慢性疾病方面，腹膜炎的发生与原有疾病密切相关，例如慢性肾病、肝硬化腹水、自身免疫性疾病、菌血症等，这些患者发病率相对较高。此类慢性病患者往往体质衰弱、营养不良且免疫功能低下，因而更容易导致细菌迁移至腹腔或其他部位。此外，长期进行腹膜透析也是诱发腹膜炎的重要因素。消化道穿孔是继发性腹膜炎的常见原因，具体包括急性阑尾炎坏疽穿孔、胃十二指肠溃疡急性穿孔以及恶性肿瘤穿孔等。腹腔内急性炎症与感染，如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、憩室炎等，同样可引发腹膜炎。急性肠梗阻，特别是由肠扭转、肠套叠、嵌顿性疝、肠系膜血管栓塞等原因引起的绞窄性肠梗阻，也是重要病因。腹部外伤，例如腹壁穿透性损伤造成的空腔脏器穿孔、实质性器官破裂出血，或外界细菌被引入腹腔，均可导致腹膜炎。医源性因素亦不可忽视，包括胃肠吻合口瘘、胆瘘、胰瘘、术后急性腹腔出血以及异物存留等。

急性腹膜炎的典型症状是什么？早期以腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征为主，后期因感染和毒素吸收，可出现全身感染中毒症状。原发性腹膜炎起病时表现为急性腹痛，疼痛部位常不固定，可波及全腹，且多较剧烈，同时伴有发热、寒战、恶心、呕吐及明显的全身中毒表现。发病初期常有腹泻，排出水样便，进而导致脱水；晚期因肠麻痹转为便秘。此外，还常见尿频、尿急等膀胱刺激症状。体格检查可见全腹弥漫性压痛、反跳痛和腹肌紧张，但部分患者症状不典型。继发性腹膜炎早期以腹部原发病的表现为主，腹痛最为突出，呈持续性剧痛，活动后加重，多始于原发病变部位，可在几分钟内蔓延至全腹。其他表现包括厌食、恶心、呕吐、发热、寒战、口渴、少尿、排便排气困难和腹胀。患者常蜷腿仰卧，呻吟且不敢多动，呈腹式呼吸，腹壁反射减弱或消失。初期烦躁，后期表情淡漠甚至昏迷。体温异常升高或降低，提示败血症或感染性休克加重；心动过速、脉搏细弱、呼吸浅快，随病情进展血压逐渐下降。腹部压痛明显，范围常超过原发病灶，伴有反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱甚至消失。在产后、肝硬化腹水、恶病质或重度毒血症等情况下，部分患者腹痛和肌紧张可不明显。

出现严重或持续不缓解的腹痛时，均应尽快就医，避免病情加重或出现其他并发症。急性腹膜炎去哪个科室就诊？普通外科（胃肠外科）、消化内科，如出现持续、不缓解的腹痛，并出现腹肌紧张，可以去急诊外科就诊。医生如何诊断急性腹膜炎？医生会通过腹痛症状，以及体格检查时的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，做出初步诊断。需要注意的是，由于引起腹膜炎的疾病繁多，明确腹膜炎病因才是诊治的关键。医生会根据患者病史、症状等，选取合适的辅助检验和检查。急性腹膜炎有哪些相关检查？体格检查关注生命体征、腹部查体、直肠指检、（女性）妇科检查等。实验室检查血常规腹膜炎时会出现白细胞计数升高，中性粒细胞百分比升高等异常。C反应蛋白作为判断组织损伤和炎症的指标，腹膜炎时C反应蛋白也会升高。降钙素原临床上作为鉴别细菌感染与其他微生物感染的手段，在腹膜炎合并细菌感染时会升高，重症患者升高更明显。人绒毛膜促性腺激素（hCG）宫外孕可引起腹腔出血，化验hCG升高，可加以鉴别。血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶升高，应考虑急性胰腺炎。肝功能胆红素升高应考虑胆道疾病。可评估器官功能。影像学检查超声可以了解肝、胆、胰、脾的状况。确定有无胆囊肿大、胆道扩张、胆囊或胆道结石，了解胰腺有无水肿、轮廓是否清晰。如是消化道穿孔或内脏破裂，则可见腹腔内积液，肠梗阻时可见肠拌扩张和肠道内积液。超声检查对明确腹膜炎的病因有重要价值。腹部立位平片如发现有膈下游离气体，往往是胃、十二指肠等消化道穿孔的特殊表现。如发现包括结肠在内的肠管广泛充气扩张，提示有麻痹性肠梗阻，支持急性腹膜炎的诊断。如有孤立性的肠管扩张，应考虑肠扭转或闭袢性肠梗阻。此外，肠间隙增宽、腹膜外脂肪线模糊不清也是急性腹膜炎的表现。CT检查CT对腹腔内实质性脏器病变（肝、脾损伤，急性胰腺炎等）的诊断帮助较大。特殊检查腹腔穿刺腹腔穿刺是诊断急性腹膜炎的重要方法，适用于诊断不十分明确而又有腹腔内积液的病例。若能穿刺得到液体，根据其性状可获得颇有价值的诊断线索。此外，穿刺液应根据需要做常规检查以及涂片、细菌培养、药敏实验等检查。已婚妇女如后穹隆饱满者，排除妇科疾病，可做后穹隆穿刺。腹腔镜检查对于前述方法无法明确诊断的急性腹痛患者，进行腹腔镜检查是一种可选的方式，在明确诊断的同时亦可以进行治疗。急性腹膜炎需要和哪些疾病区别？原发性腹膜炎原发性腹膜炎需与继发性腹膜炎、肺炎或泌尿系统感染相鉴别。继发性腹膜炎腹腔穿刺液最具有诊断价值，涂片若有革兰阴性杆菌或培养出多种内源性细菌则多为继发性腹膜炎。另外，继发性腹膜炎的病史与原发性腹膜炎也不同。肺炎或泌尿系统感染也可有发热及腹痛，有时不易与儿童原发性腹膜炎相鉴别。但腹部体征常限于一侧，胸部或尿液检查常有异常。继发性腹膜炎当继发性腹膜炎表现轻微或不典型时，需注意和下列疾病相鉴别。心肺疾病心绞痛、胸膜炎或肺炎引起的腹痛属神经反射性质，常限于一侧，而非全腹。一般无胃肠道症状。腹肌紧张不明显，肠鸣音正常。心肺检查常有阳性发现。内科胃肠道疾病急性胃肠炎、中毒性痢疾等都可有急性腹痛。腹痛前常有发热伴有腹泻。腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。大便检查常能提示诊断。麻痹性肠梗阻如是由腹膜后感染引起的麻痹性肠梗阻，则常有腰背部叩痛和腰大肌刺激征，通过CT检查常能发现原发病灶。脑血管疾病，尿毒症等也可伴麻痹性肠梗阻。但麻痹性肠梗阻的主要症状是腹胀，腹部压痛和肌紧张较轻，X线片示全肠道扩张。癔症也可有腹痛，腹部压痛但肠鸣音正常。结合病史和体征不难诊断。脊柱疾病刺激压迫脊神经也可引起腹痛及肌紧张，X线和神经系统检查有助于诊断。

急性腹膜炎的治疗分为非手术和手术两大类，但多数病例需要以手术为主的综合治疗。针对不同病因和病情，采取的措施有所区别。

一般治疗措施

对于原发性腹膜炎，控制感染是核心，抗菌治疗为主要手段。对于肝硬化腹水合并原发性腹膜炎，腹腔穿刺放液、灌洗并注入抗生素被认为是有效方法。选择性肠道去污染通过使用肠道不吸收或仅少量吸收的抗生素，降低胃肠道革兰阴性菌浓度，对革兰阳性菌和厌氧菌无影响，常用诺氟沙星。此外，普萘洛尔和西沙必利等药物也能有效减少细菌过度繁殖和易位。

继发性腹膜炎的抗生素治疗通常联合使用2~3种药物，常用方案包括莫西沙星、厄他培南、氟喹诺酮类或第二三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物。严重感染时可选用亚胺培南或美罗培南。在以厌氧菌为主的感染中，高压氧疗可提高机体抵抗力，促进恢复，并能抑制和杀灭产气荚膜杆菌，减少毒素生成。对于感染伴腹胀的患者，需进行胃肠引流。

发病期间，患者常出现有效血容量不足、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。由于食欲下降、机体消耗及病变本身，可导致血浆蛋白下降甚至贫血，因此需注意水电解质酸碱平衡，补充热量和营养。随着炎症进展，氧耗增加，可能出现低氧血症和呼吸性碱中毒；当患者疲劳后，可逐渐形成代谢性和呼吸性酸中毒，危及生命。因此，维持氧分压在10.64~13.3kPa（80~100mmHg）并保持酸碱平衡至关重要，治疗期间应吸氧并监测血气分析。

手术治疗

继发性腹膜炎绝大多数需要手术，目的是去除病灶、修补穿孔、清除异物和脓液。年老或伴有内科疾病者不宜拖延手术时机。手术适应症包括：胆囊炎穿孔、胃肠道穿孔且全身情况较差、腹腔渗液较多；绞窄性肠梗阻；术后腹腔内出血；明显外伤性内脏破裂；急性重症胰腺炎伴感染且中毒症状明显；病情较重但原发病灶未明确。

手术原则和方法：切口和麻醉选择依原发病灶部位而定，病因未确定者可先做剖腹探查。手术应包括去除原发病灶、清除脓液和充分引流。

中医治疗

目前中医治疗急性腹膜炎缺乏循证医学证据支持，但部分中医方法或药物在围手术期可能缓解症状，建议在正规医疗机构、医师指导下进行。

急性腹膜炎的预后因病因和患者情况而异。原发性腹膜炎中，肝硬化患者病死率可达50%，主要死因为肝衰竭；免疫功能受抑制者病死率也较高，而儿童患者病死率较低。继发性腹膜炎方面，由于重症医学发展、围术期器官支持和有效抗生素应用，病死率已明显下降。若能有效去除原发病灶并合理使用抗生素，病死率可控制在5%~6%；若原发病灶未能控制，病死率可能超过40%。就诊和治疗时机对预后影响显著，越早确诊并治疗，存活率越高，因此及时就诊和针对性治疗是提高疗效的关键。

并发症方面，腹膜炎持续加重可能导致多脏器功能衰竭，累及心脏、肺或肾脏，治疗难度大、周期长、花费高。若处理不及时，可引发严重感染，发展为脓毒症，危重者出现休克甚至死亡。腹膜炎痊愈后常遗留肠粘连，患者日常应避免暴饮暴食，养成良好饮食习惯。

关于复发，去除原发灶后，急性腹膜炎不易复发。

急性腹膜炎的日常管理涉及饮食、活动、病情监测、特殊注意事项和预防措施，以下内容均需在医生指导下进行。

日常饮食方面，进食时应细嚼慢咽，避免暴饮暴食。对于存在高危因素的人群，应避免食用山楂、柿子、黑枣等容易引发肠梗阻的食物。饭后不宜立即进行剧烈运动，同时建议进行适度的体育锻炼，以增强机体抵抗力。

病情监测方面，高危人群应熟悉腹膜炎的典型表现，一旦出现突发性腹痛或高热，应尽快就医，不可拖延。

特殊注意事项包括：既往有腹膜炎病史的患者，若突然发生剧烈腹痛，且疼痛持续不缓解并随时间逐渐加重，应警惕原发病复发，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等，或出现粘连性肠梗阻，此时需立即前往医院明确诊断。对于疑似腹膜炎的年轻女性，就诊时应主动告知医生准确的月经史和性经历，以避免因信息缺失而延误诊治。

预防措施分为原发性和继发性两类。原发性腹膜炎的预防：对于肝硬化（尤其是伴有低蛋白血症）或肠道手术前的患者，可口服诺氟沙星或复方磺胺甲恶唑片（SMZco），以降低原发性细菌性腹膜炎的发生率。此外，使用肠道微生态制剂如乳酸杆菌、米雅BM片、双歧杆菌等，对预防原发性腹膜炎也有一定帮助。继发性腹膜炎的预防：术后使用抗生素可减少手术部位及伤口感染的风险。手术前可进食少渣或流质饮食，并服用泻药清洁肠道，同时可口服抗生素以减少肠道或阴道的菌落数量。所有预防措施均须在医生指导下应用。