髌骨骨折

髌骨骨折是膝部创伤中较为常见的一种骨折类型，其本质是髌骨的完整性和连续性因外力作用而中断。这种损伤可由直接碰撞或间接暴力引起，发生后常表现为膝关节肿胀、疼痛以及活动受限。由于髌骨在伸膝装置中扮演重要角色，若其完整性无法恢复，大腿前侧肌肉需要付出更大的肌力才能完成伸膝动作，而多数患者尤其是老年人难以承受这种额外的负担，因此治疗上应尽可能恢复髌骨的解剖结构。

从流行病学角度看，髌骨骨折属于关节内骨折，约占全身骨折的3.0%。好发于20至50岁人群，男性发病率约为女性的2倍，左右侧发生率无明显差异，双侧同时骨折的情况较为罕见。

根据骨折形态和损伤机制，髌骨骨折可分为横行骨折、粉碎骨折、纵行骨折和撕脱骨折等类型。其中横行骨折最为常见，占所有髌骨骨折的50%至80%，多由间接暴力引起，典型机制是膝关节处于半屈曲位时，股骨髁抵住髌骨后方，股四头肌突然猛烈收缩，以股骨髁为支点导致骨折。粉碎骨折多由直接暴力造成，包括星状骨折和严重粉碎骨折，可能伴有移位也可能没有移位。纵行骨折多发生在髌骨外侧，常见于屈膝合并外翻动作时，髌骨被向外牵拉，在股骨外髁关节面上形成支点而骨折。撕脱骨折则多位于髌骨下极，不累及关节面。

此外，根据骨折断端是否发生位置改变，髌骨骨折还可分为无移位骨折和有移位骨折。无移位骨折指两个断端对位良好，没有偏斜或位置移动；有移位骨折则表现为断端对位不平衡、偏斜或位置移动。

髌骨骨折属于外伤性疾病，其发生主要源于直接暴力和间接暴力对髌骨的作用，不同形式的暴力往往导致不同类型的骨折。直接外力直接打击在髌骨上，例如撞伤、踢伤，常造成粉碎性骨折，此时髌前腱膜及两侧腱膜和关节囊多保持完好，骨折移位相对较小，但也可能表现为横断型骨折。间接暴力则多因股四头肌猛力收缩产生牵拉性损伤，例如人突然滑倒或跌倒时，为防止倒地而保持膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩牵拉髌骨向上，同时髌韧带固定髌骨下部，股骨髁部向前顶压髌骨形成支点，三种力量共同作用可将髌骨撕裂，导致骨折。间接暴力造成的骨折多为横行骨折，移位明显，且髌前筋膜及两侧扩张部撕裂较为严重。

除上述直接原因外，某些因素可能增加髌骨骨折的发生风险。骨质疏松使骨密度降低、骨的弹性下降，从而提高了骨折的发生率。经常参与篮球、冰球、足球等对抗性较强的运动，膝部更容易受到撞击或摔倒。车祸或其他事故中膝盖直接受到撞击也是常见诱因。此外，参加排球、滑雪等经常需要倒地的运动，同样会增加髌骨骨折的风险。

髌骨位于膝关节皮下，骨折后症状通常较为明显，常在外伤后出现膝关节肿胀、疼痛以及伸膝活动功能障碍，部分患者可伴有关节内积血。

典型症状方面，患者多有膝关节外伤史，例如跌倒时膝部直接撞击地面，随后出现疼痛、肿胀和活动障碍，常提示骨折发生。另一种情况是间接损伤，表现为膝部出现凹陷，同时伴有疼痛和肿胀。

由于髌骨位置表浅，便于直接触诊检查。通过触诊可以明确压痛范围，以及骨折块分离或缺损的情况。无移位骨折时，仅表现为中度肿胀，解剖关系正常，但骨折端压痛明显；有移位骨折时，可触及骨折端的间隙，同时压痛显著。

多数髌骨骨折患者存在关节内积血，积血可渗入邻近皮下组织层，导致组织张力增加。关节内积血时，浮髌试验呈阳性。膝关节内张力升高会使疼痛加剧。此外，髌骨骨折患者伸膝活动较为费力，严重时甚至出现伸膝功能丧失。

膝关节遭受直接撞击或跌倒后，若出现骨折相关表现，应尽快就医。外伤后一旦发现膝关节肿胀、疼痛，或伸膝动作受限，需及时前往医院。若为严重多发伤，应立刻拨打120，由急诊科先行抢救，再视情况转入ICU或专科处理。就诊时，医生通常会询问膝关节的劳损或外伤史、受伤的具体方式与过程、是否合并其他部位损伤、膝关节的活动状况，以及发病后接受过哪些诊治。结合外伤史、体格检查和影像学结果，医生即可作出诊断。髌骨骨折应就诊于骨科或运动医学科。相关检查包括：医生查体时，会详细询问患者及陪同人员受伤经过，并检查体征，如膝关节肿胀，部分患者可见皮肤擦伤或破损；局部疼痛明显，部分患者伸膝功能异常甚至丧失；触诊可明确压痛范围，以及骨折块分离或缺损情况。多数患者因关节内积血，浮髌试验呈阳性。实验室检查通常无特殊异常。影像学方面，X线片是首选，疑有骨折时常规拍摄侧位及下肢外旋45°斜位；若怀疑内侧损伤，则取内旋45°斜位；若疑似纵形骨折，还需加照髌骨切线位平片。通过这些检查，绝大多数髌骨骨折都能得到明确诊断。

髌骨骨折的诊断与鉴别诊断涉及多种影像学检查和专科评估。CT是常用检查手段，能清晰显示骨结构及轮廓，对于无明显移位的不完全骨折，其诊断效果优于X线，可作为辅助诊断工具。MRI可发现膝关节软骨损伤，以及股四头肌腱、支持带和髌韧带损伤。膝关节镜检查则能确认髌骨骨折是否合并交叉韧带、侧副韧带或半月板损伤，从而避免漏诊。

髌骨骨折需与多种疾病鉴别。化脓性关节炎以关节红、肿、热、痛及压痛、活动受限为主要表现，多数起病急骤，伴有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状，且常能找到原发感染病灶，如肺炎、尿道炎、输卵管炎或痈。膝关节韧带损伤与髌骨骨折表现相似，常有外伤史，出现膝关节肿胀、压痛、积血及活动障碍，体查时侧方应力试验和抽屉试验常为阳性，可通过X线和MRI鉴别。膝关节半月板损伤则表现为伤后膝关节疼痛、不能伸直、迅速肿胀，有时关节内积血，慢性期可出现关节交锁，过伸试验、过屈试验及半月板旋转挤压试验常阳性，MRI和膝关节镜检查有助于鉴别。

髌骨骨折患者应就诊于骨科或运动医学科。相关检查首先包括医生查体，医生会详细询问患者及陪同人员受伤经过，并检查症状和体征，如膝关节肿胀，部分患者可见皮肤擦伤或破损。

髌骨骨折的临床表现以膝关节疼痛为主，部分患者伸膝功能会受影响，甚至完全丧失。医生通过触诊可判断压痛范围，并感知骨折块分离或骨质缺损。多数患者因关节内积血，浮髌试验呈阳性。实验室检查通常无特殊异常，诊断主要依赖影像学。X线片是首选，常规拍摄侧位及下肢外旋45°斜位，若怀疑内侧损伤则取内旋45°斜位；疑似纵形骨折时，加照髌骨切线位平片，可明确大部分骨折。CT能清晰显示骨结构及轮廓，对无明显移位的不完全骨折，其诊断效果优于X线，常用于辅助诊断。MRI可评估膝关节软骨、股四头肌腱、支持带及髌韧带损伤。膝关节镜能直接观察是否合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤，避免漏诊。髌骨骨折需与化脓性关节炎和膝关节韧带损伤鉴别。化脓性关节炎表现为关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限，起病急，常伴畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状，多数能找到原发感染灶，如肺炎、尿道炎、输卵管炎、痈等。膝关节韧带损伤同样有外伤史，出现肿胀、压痛、积血和活动障碍，但侧方应力试验、抽屉试验常阳性，通过X线和MRI可区分。

膝关节半月板损伤后，患者常感到膝部疼痛，且无法完全伸直，肿胀会迅速出现，有时关节内还会积血。进入慢性期后，关节交锁现象较为常见，过伸试验、过屈试验以及半月板旋转挤压试验往往呈阳性反应。为明确诊断，通常需要借助MRI或膝关节镜检查来与其他膝关节疾病进行鉴别。

髌骨骨折的治疗核心在于恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨功能，并减少关节骨折相关的并发症。治疗原则强调尽可能保留髌骨，充分恢复关节面平整，修复股四头肌扩张部的横行撕裂，并早期开展膝关节活动和股四头肌肌力训练。对于无移位或移位不超过0.5cm的横行骨折，通常采取保守治疗。由于髌骨骨折属于关节内骨折，且受股四头肌牵拉，一旦发生骨折，应积极考虑手术内固定。若为粉碎性骨折或骨折块过小，可予以摘除并修补韧带。

急性期处理方面，症状出现后首先应限制膝关节活动，避免进一步损伤。当肿胀、疼痛突然加剧时，可先冷敷以减轻关节肿胀，48小时后再热敷改善循环。疼痛明显时可服用非甾体抗炎药缓解。

一般治疗措施包括：保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支具固定4～6周；固定期间若关节内血肿压力大，可在无菌条件下抽出积血并加压包扎。固定4～6周后，在医生指导下进行康复锻炼，如股四头肌等长收缩练习，以增强肌力，但锻炼中应避免诱发膝关节疼痛。6周后开始膝关节主动屈伸活动训练。保守治疗期间需密切观察骨折端移位情况，若外固定不当或骨折分离加重，应及时调整，部分患者可能需要转为手术干预。

药物治疗方面，因个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。医生常用非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊、塞来昔布、阿司匹林等，起效迅速，能减轻组织炎症、肿胀，缓解关节疼痛。但长期服用此类药物可能对胃肠道和肾脏产生副作用，不宜长期使用。

手术治疗适用于有明显骨折移位的骨折，具体术式取决于骨折类型和伴发损伤。主要术式包括：钢丝环形缝扎，用丝线或钢丝做环形缝扎，适用于粉碎性髌骨骨折；钢丝张力带缝合，一般用两枚克氏针纵行穿过骨折面，用钢丝环绕四个外露针端扎紧，适用于有分离的横行骨折；髌骨部分或全部切除，对髌骨下极小骨折片可予切除，将髌韧带缝合固定在髌骨残端，严重粉碎性骨折且缝合保留髌骨困难者，行全髌骨切除术，缝合股四头肌和髌韧带时，将股四头肌远端做部分翻转与髌韧带缝合，修补缺损，再将两侧扩张部覆盖加强。

髌骨开放性骨折是急诊手术的指征，可能并发化脓性关节炎和骨髓炎。治疗原则包括冲洗、清创和固定，失活的小碎骨块可不保留，固定必须稳定且软组织剥离最少，并需反复清创。

术后处理方面，稳定固定后，患者术后早期即可在耐受范围内使用康复仪器进行简单被动活动。术后第1天可开始股四头肌收缩训练。术后48小时若无特殊情况，可撤去引流管，并在支具保护下进行简单负重。若活动锻炼中出现不适，应停止，不要强行康复。骨折愈合后，一般至少6个月可考虑取出内固定；克氏针顶住皮肤或引起疼痛者可拔出。若内固定松动导致骨折移位，则需翻修手术。内固定物不引起症状时也可不拔除。

髌骨骨折经手术内固定后，总体预后良好。只要及时接受规范的保守或手术治疗，绝大多数患者的膝关节功能能够恢复。不过，若治疗不规范或康复锻炼不足，可能出现骨折不愈合、髌骨缺血性坏死、股四头肌萎缩、髌股关节疼痛或骨性关节炎等并发症。关节内骨折可能损伤关节软骨，导致软骨软化，进而引发创伤性骨关节炎，X线片上可见骨刺和硬化骨。严重的髌骨骨折还可能发展为退行性关节炎。

关于康复进程，术后第1周即可开始主动伸膝和直腿抬高训练。渐进性抗阻训练通常安排在术后6周，待X线片确认骨折愈合后进行。一般术后3个月，骨折已愈合且股四头肌力量恢复，可不再使用支具。完成4至6个月的康复训练后，患者可恢复体育运动。若骨折固定不够稳定，需用膝关节支具保护修补组织，在允许范围内活动。整个康复期间都应佩戴支具，直到骨折愈合后才能进行主动屈膝锻炼。当X线片显示骨折愈合且临床稳定时，可逐步增加屈膝角度和肌力训练。若患者不进行合理的膝关节锻炼，可能出现关节僵硬。

髌骨骨折的并发症包括创伤性髌股关节炎，常因原发损伤重或关节面复位不平整引起，表现为膝关节疼痛，X线片见关节间隙变窄、周围骨密度增高。症状轻者可行理疗和非甾体类抗炎止痛药治疗；年轻患者若疼痛顽固难治，可考虑胫骨结节手术。髌骨再骨折发生率为1%～5%，多因骨折愈合后短期内股四头肌控制膝关节稳定的功能未完全恢复，加之内固定不够坚强、膝关节制动时间不足，在锻炼或行走时保护不充分，患膝突然打软，股四头肌猛力收缩导致再骨折。若骨块分离大、髌旁腱膜组织撕裂，需再次切开复位内固定。髌骨骨折延迟愈合或不愈合的发生率较低，为2.41%～4.8%。无症状或症状轻微者可采用非手术治疗，虽骨折不愈合但患膝功能尚可；有明显症状者则需手术，根据具体情况选择术式，术后多数患者功能明显改善。晚期并发症主要为髌股关节疼痛和骨性关节炎症状。

髌骨骨折的日常管理重点在于疼痛控制和康复锻炼。该病可以预防，通过避免外伤和增强体质可降低发生风险。进行对抗性强或容易跌倒的运动时，应注意保护。

日常生活管理方面，应避免膝关节超负荷的运动，如登山、负重上楼等，必要时可佩戴护膝；加强膝关节周围肌肉锻炼，以维持肌肉力量平衡；控制体重，因为过重会增加膝盖负荷，保持健康体重有助于减轻膝盖和其他关节的压力；注意健康饮食，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，适当补钙以预防骨质疏松。

日常监测方面，需定期复诊，遵从医嘱进行运动治疗和关节功能锻炼。患者可记录关节疼痛程度和活动范围，评估病情进展，并咨询医师调整治疗方案，必要时行手术治疗。

预防髌骨骨折，保持良好的生活方式和坚持功能锻炼是关键。