甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症，简称甲旁减，是一种因甲状旁腺激素分泌不足或作用障碍导致的临床综合征。其典型表现包括神经肌肉兴奋性增高和软组织异位钙化，实验室检查常提示低钙血症与高磷血症。该病的病因多样，颈部手术、自身免疫反应、遗传缺陷以及镁代谢异常均可诱发。在流行病学方面，甲旁减属于少见病，多数地区缺乏患病率数据；美国估算患病率约为37/10万人，而我国尚无确切流行病学资料，但术后甲旁减患者呈增多趋势，已成为甲状腺、甲状旁腺及头颈外科手术后的重要临床问题。根据病因，甲旁减可分为几种类型：手术或放射损伤所致，常见于颈部相关手术后或电离辐射暴露；自身免疫性，可单独存在或作为自身免疫性多内分泌腺病综合征1型（APS-1）的组成部分；遗传性，可表现为综合征或孤立性甲旁减，涉及常染色体显性、隐性、X连锁隐性遗传及线粒体DNA突变等；此外，低镁血症也可导致甲旁减。

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism），简称甲旁减，是一种因甲状旁腺激素（PTH）分泌减少或效应不足而导致的临床症候群。该病在临床上并不常见，多数国家缺乏患病率数据。美国估计患病率为37/10万人，而我国尚无流行病学资料，但手术后甲旁减患者有增多趋势，已成为甲状腺、甲状旁腺及头颈外科手术的重要临床问题。甲旁减的病因分类包括：手术或放射损伤（如颈部手术或电离辐射）、自身免疫性因素（可单独存在或作为APS-1的一部分）、遗传性因素（涉及常染色体显性/隐性遗传、X连锁隐性遗传、线粒体DNA突变等）、镁代谢异常（低镁血症）以及甲状旁腺浸润性病变（如血色病、威尔森病、转移性肿瘤）。部分病例病因未明。

甲状旁腺功能减退症（甲旁减）的病因涉及PTH从合成、释放、与靶细胞受体结合到产生生理效应的整个过程中的任一环节障碍。甲状旁腺被破坏时，通常需超过50%的腺体受损才会出现临床症状。颈部手术，包括甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部疾病的手术，是导致术后甲旁减的常见原因。此外，131I治疗甲亢或颈部放射线治疗偶尔也可引发甲旁减。浸润性病变，如血色病、威尔森病、淋巴瘤、转移癌、结节病、粟粒性结核等，同样可能破坏甲状旁腺。药物损害，例如某些抗肿瘤药物，可导致甲状旁腺细胞坏死。可逆性PTH产生或分泌不足的情况包括：孕期母体高钙血症抑制胎儿甲状旁腺发育；长期血液透析的终末期肾病患者；低磷血症；镁缺乏；以及药物如光辉霉素、降钙素、氨磷啶等抑制PTH分泌，氨基糖苷类抗生素偶尔也可引起甲旁减。体液中存在拮抗PTH的物质，如PTH抗体、降钙素、糖皮质类固醇等，也可导致甲旁减。先天性或遗传性甲状旁腺发育异常，包括PTH分子结构异常或缺乏，以及假性甲旁减——此时PTH水平正常，但靶细胞存在受体或受体后缺陷，使PTH效应不足。

甲状旁腺功能减退症的病因多样，涉及药物、代谢异常、遗传及自身免疫等多个方面。药物损害是常见原因之一，例如某些抗肿瘤药物可直接导致甲状旁腺细胞坏死，而光辉霉素、降钙素、氨磷啶等药物则能抑制PTH的分泌，氨基糖苷类抗生素偶尔也会诱发甲旁减。此外，可逆性的PTH产生或分泌不足也可由镁缺乏、低磷血症等代谢紊乱引起。在特殊人群中，孕期母体高钙血症会抑制胎儿甲状旁腺发育，长期血液透析的终末期肾病患者也易患病。体液中的某些物质，如PTH抗体、降钙素、糖皮质类固醇，可拮抗PTH作用。先天性或遗传性因素包括甲状旁腺发育异常、PTH分子结构异常或缺乏。假性甲旁减则表现为PTH水平正常，但靶细胞存在受体或受体后缺陷，导致PTH效应不足。

甲状旁腺功能减退症（甲旁减）的临床生化特征是低钙血症和高磷血症，但患者是否出现症状，取决于血钙下降的速度、程度和持续时间。急性低钙血症常见于术后迅速发生，典型表现为手足搐搦，有时伴喉痉挛和喘鸣，严重者可出现惊厥或癫痫样发作。慢性低钙血症患者可能无症状，除非血钙降低到一定程度，引起神经肌肉兴奋性增高。高磷血症通常无症状，但长期存在可在血管、神经、肾脏等软组织诱发异位钙化，导致永久性功能损害。

甲旁减的典型症状涉及多个系统。肌肉、神经和精神方面，患者常感乏力、四肢及口周麻木，神经肌肉兴奋性增高可致肌肉痉挛，如手足搐搦、喉痉挛、喘鸣，甚至支气管痉挛和哮喘。体格检查可见束臂加压试验（Trousseau征）和面神经叩击试验（Chvostek征）阳性。部分基底节钙化患者可出现帕金森综合征、痴呆或其他运动障碍；部分患者有抑郁症、焦虑症、人格障碍等精神异常。转移性钙化多见于基底节，常对称分布，是甲旁减的特征性表现，也可能成为癫痫发作的重要原因；其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带也可发生钙化。外胚层营养不良表现为皮肤干燥、浮肿粗糙，毛发粗糙脆弱稀疏伴斑秃，以及脆甲症。眼部受累可致白内障、角膜结膜炎、视乳头水肿、角膜钙化。胃肠道症状包括长期便秘、发作性腹部绞痛，有时伴脂肪泻。心血管系统可导致充血性心力衰竭、胸痛、心律失常。骨骼方面，特发性或术后甲旁减患者骨矿密度可能增加；先天性甲旁减患者可有骨质硬化、骨皮质增厚、颅面骨畸形。牙齿异常在发育早期出现低钙血症时可见，如牙齿发育不良、萌出障碍、牙釉质及牙根形成缺陷、龋齿磨损。

甲旁减的伴随症状多见于合并其他疾病或综合征的情况，包括听觉丧失、肾功能异常、先天性畸形、身材矮小、免疫缺陷、心脏畸形、骨骼畸形等。APS-1患者还可出现念珠菌病、Addison病等表现，念珠菌病可先于其他自身免疫性疾病发生，常累及指（趾）甲、皮肤和胃肠道，且对抗真菌治疗抵抗。

颈部手术是甲状旁腺功能减退症最常见的病因，其典型生化改变为低钙血症与高磷血症，临床则以神经肌肉兴奋性增高和软组织异位钙化为主要表现。若出现肌肉痉挛、手足搐搦，化验提示血钙降低，尤其是有颈部手术史者，应尽快就医。

甲状旁腺功能减退症应优先就诊于内分泌科；若病情较重或低钙血症明显，则需前往急诊科。在基层医院，一旦怀疑甲旁减，应及时转诊至上级医院。

诊断时，医生会详细询问病史，包括相关症状、其他疾病、颈部手术史及用药史，并进行体格检查和化验。结合临床表现与检查结果，医生可作出功能诊断，并进一步评估病因。

甲旁减患者常有反复发作的肌肉痉挛和手足搐搦，Trousseau征及Chvostek征阳性，实验室检查示低钙血症、高磷血症，且能排除肾功能不全和低蛋白血症时，诊断基本成立；若血PTH水平明显降低或呈不成比例的正常，则可确诊。

相关检查包括：体格检查（生长发育、血压、心率、神经系统、Trousseau征、Chvostek征、皮肤、指（趾）甲、牙齿、眼底等）；实验室检查（血钙通常降低，血磷多数增高或正常，尿钙和尿磷排泄减少，血PTH通常低于正常但也可正常，血镁用于评估低镁血症，骨转换指标如血碱性磷酸酶正常、血I型胶原C末端肽可正常或偏低，其他包括肝功、肾功、白蛋白、电解质、维生素D等）；影像学检查（头颅CT评估颅内钙化及范围，腹部超声或必要时泌尿系统CT评估肾脏钙化或结石，双能X线检查了解骨密度）。

鉴别诊断方面，甲旁减主要需与低钙血症相关疾病鉴别。低钙血症常见原因包括甲状旁腺疾病、肾功能不全和维生素D相关疾病。根据PTH水平，低PTH的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性甲旁减；高PTH的低钙血症多见于肾功能不全、维生素D缺乏或代谢异常、维生素D抵抗、PTH抵抗、钙向骨组织过度转移、低镁血症等。此外，手足搐搦还需与低钾性碱中毒、癔症发作、脑血管病等鉴别。

甲状旁腺功能减退症目前没有治愈手段，治疗的核心是纠正低钙血症，让血清钙达到或接近正常水平，减轻症状并消除手足搐搦发作，同时预防或减少长期并发症，并避免维生素D中毒。治疗过程中需兼顾急性期处理、长期药物维持、一般生活管理以及必要时的手术选择。

急性期处理：当患者出现手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作等低钙血症症状时，应积极采用静脉补钙。处理原则是补充钙剂和活性维生素D，同时纠正可能并存的低镁血症。治疗目标是将血钙提升至正常低值或略低，以减少临床症状和低钙血症相关并发症，同时避免治疗后出现高钙血症和高尿钙。低镁血症常与低钙血症同时存在，低镁时PTH的分泌和生理效应都会减弱，导致低钙血症难以纠正，因此在补钙和用活性维生素D的同时补镁，有助于提高疗效，尤其对病程长、低钙血症顽固的患者更为重要。

一般治疗措施：需要评估患者因低钙血症导致的慢性并发症的发生情况和严重程度。饮食上注意补钙，避免剧烈运动以防骨折。对患者及家属进行教育，使其了解甲旁减的病理生理、临床表现和治疗知识，特别是定期检查和随访的重要性，重视高尿钙的危害，理解24小时尿钙等繁琐检查的必要性，以预防或减少长期并发症。

药物治疗：由于个体差异大，用药没有绝对的最好或最快，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。常规长期治疗为口服钙剂、普通维生素D、活性维生素D或其类似物，通过大剂量钙和活性维生素D提高肠道钙吸收，纠正因肠道吸收减少和肾脏排泄增加导致的低钙血症。钙剂包括碳酸钙、氯化钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，其中碳酸钙最常用，含元素钙40%，因需胃酸解离，餐时服用较好，但易引起便秘。血钙升高后磷肾阈值降低，尿磷排出增加，血磷下降，通常无需降磷药物。活性维生素D及其类似物：PTH分泌减少或效应不足导致维生素D活化障碍，因此活性维生素D与钙剂合用是重要治疗手段，常用药物为骨化三醇。使用期间可检测血清活性维生素D水平，判断依从性或肠道吸收问题。阿法骨化醇和双氢速甾醇可作为替代。普通维生素D（维生素D2和D3）与活性维生素D同用，可使血钙更稳定。噻嗪类利尿剂可增加肾脏远曲小管对钙的重吸收，减少尿钙排泄，针对大剂量钙剂和活性维生素D引起的高尿钙，可作为辅助治疗。PTH替代治疗：临床研究中用于治疗甲旁减的PTH类似物包括重组人甲状旁腺激素1-34片段（rhPTH l-34）和rhPTH l-84。rhPTH l-34能有效维持血钙在目标范围，与传统活性维生素D相比，尿钙排泄明显减少；rhPTH l-84被推荐作为钙剂和维生素D制剂的补充，用于传统治疗效果不佳的患者。

手术治疗：对于药物治疗无效或已发生各种并发症的患者，可考虑同种异体甲状旁腺移植，但该疗法尚未在临床广泛开展。

甲状旁腺功能减退症目前缺乏根治手段，多数患者需长期依赖药物控制病情。通过用药将血钙维持在正常范围的低值或稍低于正常水平，能够减轻症状，降低低钙血症相关并发症的出现概率，进而减少致残与死亡风险，改善生活质量并延长预期寿命。

该病可能引发的并发症可分为急性与慢性两类。急性期并发症主要由急性低钙血症引起，严重时可能出现喉痉挛、喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。对此需尽早识别、诊断并施治，处理上要补充钙剂与活性维生素D，同时纠正低镁血症，保持气道通畅，迅速控制搐搦和痉挛。

慢性并发症方面，患者处于低钙状态时尿钙通常偏低，但由于甲状旁腺激素促进肾小管钙重吸收的功能缺失，甲旁减患者的尿钙排泄相对增多。在补钙和维生素D治疗过程中，血清钙一旦恢复正常，容易诱发高尿钙，进而导致肾结石、肾钙沉着症，严重时可能发展为慢性肾功能不全。因此治疗期间将血钙控制在正常低值或略低于正常，有助于减少高尿钙的发生。

确诊甲状旁腺功能减退症后，患者应接受相关疾病教育，认识到这是一种终身性疾病，需要正确对待并积极配合治疗。规律服药、定期监测血钙、按时复诊随访是管理病情的基础。

家庭护理方面，患者须严格遵医嘱用药，不得自行更改药物剂型或剂量，更不能随意停药。家属应了解患者的病情与治疗方案，明白定期检查和随访的重要性。

日常生活管理上，患者应合理膳食，注意通过饮食补钙，同时适量运动，保持规律作息和心理健康。

病情监测方面，需定期到医院检查血钙、血磷、尿钙及肾功能等指标。

特殊注意事项包括：低钙血症是甲旁减的主要特征，若反复出现手足搐搦或痉挛，应及时就医。尤其对于曾接受颈部手术的患者，更需警惕并早期识别甲旁减。由于该病无法治愈，通常需要终身药物治疗，规律治疗和定期复诊需要患者与家属共同参与。市面上钙剂和维生素D相关药物及保健品种类繁多，含量和药效差异大，服药必须遵从医嘱，不可擅自使用非正规渠道获得的药物或保健品。

预防方面，手术导致的甲状旁腺损伤或切除过多是甲旁减的主要病因，因此在进行甲状腺、甲状旁腺、喉等颈部手术时，应尽量避免损伤甲状旁腺或切除过多，以预防术后甲旁减的发生。