伪膜性肠炎

伪膜性肠炎是什么？这是一种发生在结肠黏膜的急性渗出性炎症，因病变部位形成散在的斑片状伪膜而得名，主要由艰难梭状芽孢杆菌（简称艰难梭菌）或难辨梭状芽孢杆菌感染引起。该病常与长时间应用某些抗生素有关，抗生素使用导致肠道菌群失调，艰难梭菌大量繁殖，因此也被称为抗生素相关性肠炎、艰难梭菌肠炎或难辨梭状芽孢杆菌肠炎。在人群中的发病情况如何？我国目前缺乏详细的流行病学统计数据，据权威文献，我国发病率低于西方国家，但随着抗菌药物广泛应用、老龄化加剧以及临床认知不足，实际发病率可能高于预期。该病好发于老年人、重症、化疗等免疫力低下人群，常见症状包括腹泻、腹痛、发热、恶心等，且具有难治性和易复发的特点。

伪膜性肠炎的病因是什么？该病多由长期大量应用广谱抗生素引起，抗生素导致肠道菌群失调，艰难梭菌快速大量繁殖并产生毒素，从而引发疾病。常见的抗生素包括头孢菌素类、克林霉素、氟喹诺酮类、青霉素类等。发病机制方面，病原体主要为艰难梭菌，其产生的毒素与肠壁细胞上的受体特异性结合后进入细胞内，使细胞通透性增加，细胞内物质外流，产生炎症，进而导致细胞死亡、肠壁坏死，出现水样腹泻，炎症细胞和坏死的肠壁细胞在肠黏膜上形成斑片状伪膜。哪些因素会诱发伪膜性肠炎？环境因素包括接触艰难梭菌感染的患者、近期住院、饮用被艰难梭菌污染的水等，这些都可能增加发病机会。药物因素方面，除抗生素外，化疗药、抑酸剂等非抗生素药物也可能增加患病风险。疾病因素包括患有结肠疾病、有伪膜性肠炎病史、肾功能衰竭、营养不良、近期做过肠道手术、休克、恶性肿瘤等，这些情况会使患病风险增加。个人因素中，年龄≥65岁、重症等免疫缺陷或免疫力低下的人群风险更高，但婴幼儿较少见。

伪膜性肠炎的症状有哪些？症状轻重与病情相关，轻症者可能仅有腹泻，中、重度感染者可伴有腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐、乏力、食欲减退等。典型症状是腹泻，轻症感染者可表现为黄绿色水样便，每天3次以上，伴有恶臭；严重者可发展为脓血便，粪便中可见黏膜状物。伴随症状包括腹痛，多为下腹部绞痛或压痛；发热多见于中、重度感染者；其他症状有腹胀、恶心、呕吐、脱水、食欲不振等。

正在服用抗生素或最近服用过抗生素的人，如果出现不明原因的腹泻，应尽快就医，尤其是免疫力低下的患者。当腹泻严重、出现脱水迹象、严重腹痛，或大便中混有血迹、脓液时，更需立即就医。伪膜性肠炎应去消化内科就诊。医生在诊断时，会询问一系列问题，包括主要症状及其出现时间、大便中是否有血液或脓液、既往病史、长期及近期用药情况、近期是否使用抗生素、是否做过手术或频繁住院、是否接触过有腹泻症状或刚出院的患者、之前是否被诊断过艰难梭菌腹泻或抗生素腹泻，以及是否去过供水不卫生的地区。

伪膜性肠炎的诊断标准是：患者出现不明原因的腹泻（一天内有≥3次不成形粪便），或影像学发现肠梗阻、中毒性巨结肠，同时满足以下任一条件：粪便检测艰难梭菌或艰难梭菌毒素阳性；内镜或病理检查显示伪膜性肠炎。

相关检查包括医生查体、实验室检查、影像学检查和其他检查。查体时，医生会测量体温、呼吸频率、脉搏和血压，判断是否有发热、脉搏微弱、呼吸急促、低血压等，并检查腹部有无膨隆、压痛，通过腹部听诊评估肠道蠕动情况，初步判断病情轻重。实验室检查中，粪便检查包括粪便常规、粪便培养和隐血检查，用于检测致病菌、判断是否感染和胃肠道出血。若粪便艰难梭菌培养及毒素检测阳性，可诊断此病，但阴性不能排除伪膜性肠炎。血常规用于检测感染或血便引起的贫血，严重感染者白细胞会升高。血清降钙素原可判断病情轻重，病情加重时PCT值可大于0.2ng/ml。血肌酐用于检测肾功能，腹泻脱水过快或合并脓毒血症时肾功能会受影响。影像学检查方面，腹部X线可显示肠梗阻、腹水、结节状结肠增厚、中毒性巨结肠和肠穿孔等；若X线特异性和敏感度低，推荐CT检查，有助于重症感染和爆发型伪膜性肠炎的诊断。内镜检查可见结肠黏膜充血、水肿、斑片状灰绿色或黄褐色伪膜，有经验者可直接确诊。

伪膜性肠炎需与溃疡性结肠炎和细菌感染性腹泻鉴别。溃疡性结肠炎也有腹泻、腹痛、脓血便，但患者常有强烈便意但排不出的表现，发病前一般无抗菌药物用药史，粪便细菌培养阴性，内镜下可见弥漫性点状糜烂或溃疡、瘢痕等。细菌感染性腹泻多为水样便，一般无脓血，某些急性细菌性腹泻有特征性表现，如副溶血弧菌感染为洗肉水样便，霍乱先出现米泔水样便后为水样便。伪膜性肠炎通常为黄绿色水样便，严重者便中混有脓血，粪便细菌培养或毒力检测可帮助鉴别。

伪膜性肠炎的治疗需根据病情轻重、初发或复发、有无并发症等分层决策。对于一般症状的患者，首要措施是停止正在使用的抗菌药物或去除其他诱发因素，症状通常能自行缓解。但若出现严重腹泻、脱水迹象、严重腹痛、大便混有血迹或脓液，或伴有肠穿孔、中毒性巨结肠、重症感染性休克等严重并发症，即使实验室检查结果尚未回报，也应尽早启动经验性治疗，涵盖病因治疗与对症支持治疗。对于重型、暴发型或伴有严重并发症且其他治疗无效者，可考虑手术干预。

一般治疗方面，应停用正在使用的抗菌药物或其他可能引起腹泻的药物，同时不建议使用抗胆碱能解痉剂或止痛剂来缓解腹痛、腹泻，以免掩盖病情或加重症状。此外，需注意补充液体和电解质，以预防脱水和酸中毒，并适当补充血浆、白蛋白等，必要时使用升压药维持循环稳定。

药物治疗需强调个体化原则，因个体差异大，不存在绝对最好、最快、最有效的用药方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。初次发作的轻症患者，首选万古霉素或非达霉素口服，连用10天；万古霉素和非达霉素的抗菌效果均优于甲硝唑。部分轻症患者可能无明显肠道症状。重症患者同样选用万古霉素或非达霉素口服，连用10天；若治疗过程中疗效差，则诊断为难治性伪膜性肠炎。爆发型患者可伴发低血压或休克、肠梗阻、巨结肠等，首选万古霉素联合甲硝唑，口服或鼻胃管给药，待病情稳定后停用甲硝唑。

复发患者的药物选择仍以万古霉素、非达霉素、甲硝唑为主。首次复发时，若初发使用甲硝唑，复发可用万古霉素；若初发使用万古霉素，复发可继续用万古霉素或换用非达霉素。多次复发者，可用万古霉素或连用非达霉素，若效果差，可考虑粪菌移植。

手术治疗适用于伴发肠穿孔、中毒性巨结肠、重症感染性休克等并发症且经其他治疗无效的患者，应尽早外科干预，术式包括结肠切除、结肠旷置回肠造瘘、保留结肠并万古霉素冲洗术等。

粪菌移植是重要的其他治疗措施。尽管其方法学已从传统手工制备粪菌液发展到基于智能分离系统的洗涤菌群移植阶段，但美国、中国等地的调查显示，大量医生对粪菌移植认识不足，甚至不知晓该技术，导致推荐受限。美国、欧洲、亚洲及中国的最新共识推荐，在第二次复发治疗失败或困难时，应考虑粪菌移植。单次治疗治愈率超过90，两次治疗可治愈98%的患者；在严重感染状态下，外科手术风险大，粪菌移植可在很大程度上避免手术。移植途径包括上消化道（胶囊、鼻胃管）、中消化道（胃镜下十二指肠输注、鼻空肠管、造瘘管）、下消化道（结肠途径经内镜肠道植管术、结肠镜下输注、灌肠），需依据临床情况合理选择。

中医治疗方面，目前暂无循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构在医师指导下进行。

益生菌治疗通常被认为可降低伪膜性肠炎的发生率，但其治疗作用尚不明确。常用益生菌包括乳酸菌、双歧杆菌、酵母菌等，可单独或联合使用，作为辅助治疗手段。

治疗新进展方面，贝佐洛单抗（Bezlotoxumab）于2016年10月获美国FDA批准用于预防艰难梭菌感染复发。2017年发表于《新英格兰杂志》的研究显示，在接受口服标准抗生素治疗原发性或复发性艰难梭菌感染的受试者中，该药可明显降低复发率且安全性较高。但该药目前未在我国获批上市。

伪膜性肠炎的治疗结局与病情严重程度密切相关。对于普通患者，通过药物等治疗手段，多数能够痊愈，整体预后较好，但存在复发的可能。若病情进展为重症，并出现肠穿孔、中毒性巨结肠、重症感染性休克等严重并发症，则预后不佳，甚至可能危及生命。

伪膜性肠炎可能引发哪些并发症？

低血压：严重腹泻导致脱水和电解质流失，进而引起脉搏微弱、心率下降和血压降低。

肾功能衰竭：腹泻导致水分丢失过快，可使肾功能迅速恶化，发展为肾衰竭。

中毒性巨结肠：重症感染时，肠壁细胞坏死，肠壁张力减弱，结肠蠕动减慢甚至消失，肠内气体和粪便无法排出，结肠膨胀扩大，形成巨结肠。

肠穿孔：当病变广泛且严重，或巨结肠持续扩大，结肠可能破裂穿孔，肠内细菌进入腹腔，引发腹膜炎，危及生命。这种情况较为罕见。

死亡：严重病例可导致死亡。

伪膜性肠炎会复发吗？

感染艰难梭菌的患者即使症状明显好转，仍有约1/6会再次复发。由于艰难梭菌可能产生耐药性，复发后的治疗会越来越困难。此外，一旦复发，再次复发的概率会进一步增加。对于复发性艰难梭菌感染，粪菌移植是重要的治疗选择。

感染艰难梭菌的患者，生活管理重点在于饮食和卫生习惯。饮食上宜少食多餐，清淡易消化，避免辛辣油腻，多喝水。同时，勤用肥皂水洗手和洗澡，保持个人及环境卫生，避免随意使用抗菌药物，这些措施有助于预防伪膜性肠炎的发生或复发。

伪膜性肠炎如何家庭护理？

由于该病可能传染他人，最好为患者安排单独房间。在患者腹泻结束后至少48小时内，房间内的陪护人员应穿戴一次性手套和隔离服。用含氯消毒剂清洁患者经常接触的物体表面，如门把手、马桶等。

伪膜性肠炎患者日常生活管理要注意什么？

饮食方面，避免饮用含糖饮料、咖啡、茶等，以免加重症状。应少食多餐，选择清淡易消化的食物，如小米粥或香蕉。避免高纤维食物，如坚果、豆类和蔬菜。忌辛辣、油炸、高脂肪食物，以免刺激肠胃，加重病情。

生活习惯方面，饭前便后用肥皂和温水洗手，洗澡时也使用肥皂，可降低复发或交叉感染的风险。

伪膜性肠炎有哪些特殊注意事项？

应在医生指导下合理使用抗菌药物，不要私自购买或随意延长抗菌药物的使用时间，尤其是免疫力低下者和曾患伪膜性肠炎的患者。平时注意个人卫生和环境消毒，经常用肥皂水洗手洗澡。腹泻期间注意多饮水，尤其是含有钠、钾等电解质的液体（如口服补液盐），以防脱水。

伪膜性肠炎怎么预防？

平时应格外注意避免抗生素滥用，增强身体免疫力，勤洗手、勤洗澡。接触患者时戴手套、穿隔离衣，注意环境消毒，这些措施可有效预防该病。