黄疸型肝炎

黄疸型肝炎是什么？黄疸型肝炎并非病因诊断，而是一种临床症状的诊断。它指的是多种原因导致肝脏出现炎症损伤，同时伴有皮肤及黏膜黄染，并且血清总胆红素超过17.1μmol/L。黄疸型肝炎有哪些类型？由于黄疸型肝炎属于症状性诊断，临床上常依据病因进行分型，主要包括以下几类。病毒性肝炎主要由甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒感染引起，此外还有一些非嗜肝病毒感染也可导致。药物性肝炎由对乙酰氨基酚、中药等药物造成肝脏损伤所致。酒精性肝炎则与长期大量饮酒或急性酒精中毒有关。自身免疫性肝炎是指免疫系统功能异常，攻击肝脏细胞，从而引起的肝病，具体包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。黄疸型肝炎在人群中的发病情况是怎样的？各型肝炎的流行病学特点有所不同，我国最主要的类型是乙型肝炎。2014年中国疾病控制中心（CDC）对全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示：1~4岁、5~14岁和15~29岁人群乙肝表面抗原（HBsAg）检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。对于丙型肝炎，全国一般人群丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）阳性率为0.60%。酒精性肝炎在美国占肝硬化相关死亡人数的48％，我国尚缺乏全国性的酒精性肝炎流行病学资料，但我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势。自身免疫性肝炎（AIH）患者大部分年龄＞40岁，亚太地区的患病率介于（4~24.5）/10万，年发病率为（0.67~2）/10万。目前，我国尚缺乏AIH流行病学的研究数据。

黄疸型肝炎的病因有哪些？各种类型肝炎均可因出现黄疸而被诊断为黄疸型肝炎，因此，各种肝炎的病因均可能引起黄疸型肝炎。常见病因包括病毒感染、酒精损伤、药物损伤、自身免疫损伤等。病毒性肝炎由嗜肝病毒（临床上多为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒感染）或非嗜肝病毒（EB病毒、巨细胞病毒等）感染所致。药物性肝炎如对乙酰氨基酚、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素及部分中药等，可致肝损伤。酒精性肝炎由长期大量饮酒或者急性酒精中毒所致，饮酒史一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量> 80g/d。乙醇量(g)=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种发病原因不明的，由自身免疫介导的慢性进行性肝脏炎症性疾病。黄疸型肝炎有哪些诱发因素？过度劳累、熬夜、暴饮暴食等可能诱发。

黄疸型肝炎有哪些典型症状？患者主要表现为近期内出现的全身不适、乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐等，皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色，皮肤还可有瘙痒。急性黄疸型肝炎在临床上比较常见，根据临床表现可将其病程分为三期。黄疸前期甲、戊型肝炎起病急，约80%患者有发热、伴畏寒；乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅有少数有发热。主要症状为全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色加深。本期持续5~7天。黄疸期尿液变黄、颜色加深、巩膜和皮肤出现黄染，1~3周内黄疸达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。本期持续2~6周。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，本期持续1~2个月。伴随症状部分黄疸型肝炎患者可出现肝外表现，如容易消散的皮疹和关节痛（发生在10%~15%患者中），也会出现与免疫复合物疾病和血管炎相关的其他表现，例如关节炎、肾小球肾炎、冷球蛋白血症、心肌炎等。

出现以下情况时，可能提示肝功能明显受损，应尽快就医：皮肤、黏膜或巩膜发黄，即黄疸；同时伴有乏力、食欲减退、厌油腻，以及频繁恶心、呕吐。

黄疸型肝炎应该挂哪个科？通常可以挂消化内科。如果经过检查确认肝炎是由感染引起，也可以去感染科就诊。

黄疸型肝炎需要做哪些检查？

医生接诊时会先进行全面的体格检查，重点观察生命体征、皮肤色泽、巩膜颜色，并做腹部查体。

实验室检查方面，血常规可能显示白细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板水平发生变化，具体因病因不同而异。尿常规中的尿胆红素、尿胆原有助于区分黄疸类型。肝肾功能检查中，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清总胆红素（TBil）可能升高；部分患者还会出现碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、乳酸脱氢酶（LDH）、胆碱酯酶、血清白蛋白（Alb）、胆汁酸、血糖等异常。血脂检查可能发现部分患者血浆胆固醇异常。凝血功能方面，由于许多凝血因子在肝脏合成，肝功能严重受损时凝血功能会异常，如凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）改变。免疫球蛋白G（IgG）可辅助肝脏疾病诊断。血氨在重型肝炎、肝衰竭时可能升高。

病原学检查主要包括甲、乙、丙、戊型肝炎病毒的核酸及血清学检测，以及巨细胞病毒和EB病毒的IgM及核酸检测。甲胎蛋白（AFP）是诊断肝细胞癌的重要指标，需关注其升高幅度、动态变化，以及与AST、ALT的消长关系。自身抗体筛查包括抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体及肝肾微粒体抗体等。

影像学检查中，腹部超声无创、价廉，是最常用的肝脏影像学方法，可观察肝脏大小、外形、实质回声，测定肝脏血管情况，判断有无肝硬化、门静脉高压，并能有效发现肝占位病变；但其图像质量和结果易受设备性能、胃肠道气体、操作者技术水平影响。腹部CT主要用于观察肝脏形态、了解有无肝硬化、发现占位性病变并鉴别性质。磁共振成像无放射性辐射、组织分辨率高，也是有效的检查。对于高度怀疑肝外胆道梗阻的患者，内镜超声（EUS）可作为初步筛查；若超声结果为阴性，仍需后续进行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。肝组织病理检查对明确诊断、评估肝脏活动度和纤维化程度有重要作用。

黄疸型肝炎需要与哪些疾病区分？

溶血性黄疸：大量红细胞破坏释放血红蛋白，在血液中转化为胆红素，超过人体处理能力而引起。患者皮肤呈柠檬色，不伴皮肤瘙痒，可有结膜苍白；急性溶血时还可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，尿呈酱油色或茶色。血常规、尿常规、肝功能检查可帮助鉴别。

肝外梗阻性黄疸：如胆石症、胆道蛔虫病、胆管炎、手术导致胆管狭窄，或胆管因壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移而受压等。此类黄疸的胆红素升高主要因排泄障碍，而非肝脏损伤。超声、CT等影像学检查可鉴别。

黄疸型肝炎的治疗围绕祛除病因、保肝护肝及对症支持展开。该病多为急性病程，一旦确诊急性黄疸型肝炎，应立即就医。治疗策略包括针对不同病因的专项处理、保肝措施及对症支持，同时医生会密切监测病情，若出现急性肝衰竭表现，则需积极应对。

一般治疗以减轻肝脏负担、避免进一步损伤为原则。病毒性肝炎经消化道、体液、性接触等途径传播，患者需接受相应隔离。急性期应卧床休息，因肝脏负责产生人体活动所需能量，减少活动可降低能量消耗，利于肝脏修复；恢复期可逐步增加活动量，但避免过劳。饮食宜清淡，油腻食物会加重肝脏负担，急性期不宜摄入，同时需补充必要维生素。患者应戒酒，并避免使用可能损伤肝脏的药物，如抗微生物药物（抗结核药、抗生素等）、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、抗肿瘤靶向药物及中草药（如何首乌），药物性肝炎患者尤需注意。此外，需密切监测生命体征和病情变化。

药物治疗强调个体化，不存在绝对最好或最快方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选药。对因治疗方面：病毒性肝炎需根据病毒抗原、核酸类型及肝组织损伤情况积极抗病毒，乙肝可选干扰素、核苷（酸）类药物，丙肝常用直接抗病毒药物（DAAs）如索磷布韦、维帕他韦，巨细胞病毒感染可用更昔洛韦、膦甲酸钠等。酒精性肝炎的根本治疗是完全戒酒，主动戒酒困难者可口服巴氯芬，戒酒过程中需预防和处理酒精戒断综合征，必要时在医生指导下用安定类药物镇静。糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者28天以内的生存率，美他多辛能加速乙醇从血清清除，有助于缓解酒精中毒症状和酒精依赖。自身免疫性肝炎的所有活动期患者均应接受免疫抑制剂治疗，并根据疾病活动度调整方案和剂量，常用泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤，或泼尼松（龙）单药，替代药物包括布地奈德、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素A、他克莫司等。

保肝药物按作用类型分为：解毒剂如还原性谷胱甘肽；降酶抗炎类如甘草酸类，可改善组织学并降低转氨酶；退黄利胆类如腺苷蛋氨酸，可防治胆汁淤积；肝细胞保护剂如水飞蓟素，能稳定肝细胞膜；膜修复剂如多烯磷脂酰胆碱，促进肝细胞膜再生；微循环改善剂如前列地尔，增加肝脏血供。

若病情进展为急性肝衰竭，可能需要肝移植手术。中医治疗方面，目前缺乏循证医学证据支持，但部分中医方法或药物可缓解症状，建议在正规医疗机构由医师指导进行。

黄疸型肝炎的预后因病因和病情而异。多数急性黄疸型肝炎患者可在3个月内恢复。部分由自身免疫性肝炎引起的黄疸型肝炎，经过治疗虽能有效控制病情，但无法根治。另有一些患者因肝炎迁延不愈或肝脏损伤较重，可能进展为肝硬化、肝癌等，这类情况通常无法治愈，预后不佳。

黄疸型肝炎可能出现的并发症包括以下几种。肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，早期因肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并累及多系统，可导致腹水、上消化道出血、继发感染、脾功能亢进、肝性脑病、癌变等。肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，可使肝脏的合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，表现为凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等一组临床症候群。肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要临床表现包括意识障碍、行为失常和昏迷。上消化道出血可因长期慢性肝炎导致的凝血功能紊乱、血小板减少，或肝硬化门脉高压、胃底静脉曲张及破裂等引起。感染方面，重症肝炎容易并发感染，以胆道、肺、腹膜感染为主。

不同病因引起的黄疸型肝炎，日常注意事项各有侧重，但总体上，规律的生活习惯、良好的饮食和运动习惯，对增强体质、辅助治疗疾病有积极意义。

日常生活管理方面，患者应戒烟、戒酒；严格遵医嘱复诊、用药，不擅自停药或换药，更不要滥用保健品、偏方；规律进食三餐，以清淡饮食为主，合理搭配膳食，避免大量进食油腻食物；保持规律作息，避免熬夜和过度劳累。

病情监测方面，需关注皮肤黄染程度、尿液和大便颜色及其他症状的进展情况。若症状明显加重，或出现发热、恶心、呕吐、厌油腻等新症状，甚至精神状态改变，应及时就医。

特殊注意事项：急性黄疸型肝炎具有传染性，患者需在专业医师指导下进行隔离。

预防黄疸型肝炎，一般措施包括戒酒；避免使用不必要的药物，尤其是确定对肝脏有损伤的药物；不服用未经专业医师指导的偏方及中药汤剂；注意餐饮卫生和手卫生，不食生水、生食及半熟品；不到无正规资质的店铺进行纹身、打耳洞等有创操作。

疫苗预防涵盖对病毒性肝炎的主动免疫与被动免疫。甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗，其中灭活疫苗是目前全球最常使用的甲肝疫苗，中位保护期限预计为45年；在甲型肝炎病毒暴露后两周内注射免疫球蛋白，保护率可达90%。乙型肝炎疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法，需全程接种3针。一般人群不需要常规监测乙肝表面抗体（抗-HBs）；但意外接触乙肝患者血液和体液后，应监测乙肝5项：若已接种过乙肝疫苗且抗-HBs≥10mIU/ml，可不进行特殊处理；若未接种过乙肝疫苗，或抗-HBs＜10mIU/ml，或抗-HBs不详，则应注射免疫球蛋白并接种乙肝疫苗。目前尚无理想的丙型肝炎疫苗。对于丁型肝炎，目前无特异预防方法，一般认为未感染乙肝病毒者接种乙肝疫苗可有效预防丁型肝炎。针对戊型肝炎，目前有两种重组疫苗（p56kDa蛋白和p239蛋白），可预防戊肝病毒基因型1和4型，但对3型效果尚不明确。