小于胎龄儿

小于胎龄儿（SGA）指的是新生儿出生体重低于同胎龄儿平均出生体重第10百分位数或2SD的情况。不过，并非所有出生体重低于该标准的新生儿都属于病理性生长受限，其中一部分是健康小样儿，这类婴儿除了体重和体格发育偏小外，各器官通常没有结构异常或功能障碍，也没有宫内缺氧的表现。胎儿生长受限（FGR）和宫内生长迟缓（IUGR）则是指胎儿应有的生长潜力受损，估测胎儿体重小于同孕龄胎儿体重第10百分位。有些胎儿虽然估测体重达到第10百分位，但生长潜力受损，不良妊娠结局风险增加，这类情况也应按胎儿生长受限管理。严重FGR指估测胎儿体重小于同孕龄胎儿体重第3百分位。低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿。

在人群中的发病情况方面，所有妊娠中胎儿生长受限的发生率为5％~8％，占低出生体重儿的比例为38％~80％。好发人群包括母亲营养供应不足或失衡、有妊娠期并发症或合并症、子宫发育畸形、胎盘脐带异常、年龄过大或过小、身材矮小、居住在海拔高处、经济状况和文化背景差等因素。

小于胎龄儿根据重量指数（出生体重（g）×100/出生身长（cm）3）和身长头围之比，分为匀称型和非匀称型。匀称型患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称，重量指数＞2.00（胎龄≤37周）或＞2.20（胎龄＞37周），身长与头围比＞1.36。这种类型常由染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响细胞增殖，阻碍胎儿生长所致，损伤发生在孕早期。非匀称型则重量指数＜2.00（胎龄≤37周）或＜2.20（胎龄＞37周），身长与头围比＜1.36，常由孕母营养因素、血管性疾病（如先兆子痫、慢性妊娠期高血压、子宫异常）所致，损伤发生在妊娠晚期胎儿迅速生长期，表现为体重降低与身长、头围降低不成比例，即体重小于预期胎龄，而身长及头围与预期胎龄相符，大脑发育常不受影响。

胎儿生长受限根据发生时间、胎儿体重以及病因分为3类。内因性均称型FGR一般发生在胎儿发育的第一阶段，胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型，病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。外因性不均称型FGR在妊娠早期胚胎发育正常，至妊娠中晚期因受有害因素影响（如妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全）导致胎儿发育迟缓。外因性均称型FGR为上述两型的混合型，病因有母儿双方因素，多因缺乏重要生长因素（如叶酸、氨基酸、微量元素）或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。

小于胎龄儿的病因复杂，涉及母体、胎儿、胎盘、脐带及内分泌等多个方面，核心在于影响胎儿生长的母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等环节。母体因素中，营养不足是常见原因，例如孕妇偏食、妊娠剧吐，或食物中蛋白质、维生素及微量元素摄入不够，均可能限制胎儿发育；胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关，提示母体代谢状态也参与其中。妊娠期并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症，以及妊娠合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病等，都会使胎盘血流量减少、灌注下降，进而影响胎儿供血供氧。此外，孕妇的种族、居住地区（如高原地区）、年龄、体重、身高、经济状况、文化背景、生活习惯（如嗜烟、吸毒、酗酒）、宫内感染、接触放射线或有毒物质，孕期应用苯妥英钠、华法林等药物，以及子宫发育异常、辅助生殖技术等，均属于母体相关危险因素。胎儿自身因素也不可忽视，慢性宫内感染（如TORCH感染）、多胎妊娠、基因或染色体异常、内分泌代谢疾病等均可致病，例如生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能干扰胎儿内分泌和代谢。胎盘病变如帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘梗塞等，可导致子宫胎盘功能不全、血流量供应减少，使胎儿血供不足。脐带异常包括单脐动脉、脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结、脐带附着点异常等，同样会阻碍胎儿血供。诱发因素方面，药物因素指母体孕期使用苯妥英钠、华法林等对胎儿有损伤的药物；环境因素包括孕母年龄过大或过小、身材矮小、居住在高海拔地区、经济状况和文化背景差、接触放射性或有毒物质；生活方式因素则涉及嗜烟、吸毒、酗酒、偏食等不健康习惯。这些因素通过不同途径影响胎儿生长，最终导致小于胎龄儿的发生。

小于胎龄儿出生时的头围、身长和体重较同胎龄新生儿呈不同比例的下降，其中出生体重低于同胎龄儿体重的第10百分位数。根据重量指数（出生体重（g）×100/出生身长（cm）3）和身长头围之比，可将小于胎龄儿分为匀称型和非匀称型。匀称型患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称，其重量指数＞2.00（胎龄≤37周）或＞2.20（胎龄＞37周），身长与头围比＞1.36。非匀称型患儿的重量指数＜2.00（胎龄≤37周）或＜2.20（胎龄＞37周），身长与头围比＜1.36。小于胎龄儿可能合并围生期缺氧窒息、低血糖、红细胞增多症、胎粪吸入综合征等伴随症状。

小于胎龄儿的规范管理始于孕期。孕妇应接受系统的产前检查，以便及早发现并处理妊娠并发症或合并症，同时监测胎儿发育状况，评估母婴双方的安危，从而合理规划分娩时机与方式，确保母儿安全。一旦出现腹部疼痛、阴道流血、难以控制的妊娠并发症或合并症，或任何分娩征兆，都应立即就医。

关于就诊科室，母体若出现分娩征象或妊娠并发症、合并症，应尽快前往产科。而小于胎龄儿出生后，则建议尽快转至儿科或新生儿科，接受专业诊疗并完善相关检查。

在诊断方面，小于胎龄儿或胎儿生长受限的准确判断，必须建立在精确核对孕周的基础上，这包括核实母亲的月经史、辅助生殖技术相关信息，以及早孕或中孕早期的超声检查结果。同时，需综合各项胎儿生长发育指标及其动态变化，结合子宫胎盘灌注情况和孕妇产前检查结果，尽早做出诊断。

至于相关检查，母体方面除常规产前检查外，还包括腹部检查，如临床测量子宫底高度以推测胎儿大小，以及超声检查。

对于临床怀疑胎儿生长受限（FGR）的孕妇，查找病因是首要步骤，具体措施包括TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定以及妊娠期高血压疾病监测。超声检查用于排除胎儿结构异常。在必要时，可借助介入性产前诊断技术，如胎儿染色体核型分析、基因芯片、二代测序等，进行细胞及分子遗传学检测。超声监测胎儿生长时，需测量头围、腹围和股骨，并据此估测胎儿体重；同时监测羊水量与胎盘成熟度，并通过筛查超声遗传标记物来评估是否存在出生缺陷。对于怀疑FGR的孕妇，建议进行彩色多普勒超声检查脐动脉血流，以了解子宫胎盘灌注情况。此外，还需监测抗心磷脂抗体（ACA），因为研究提示该抗体与部分FGR的发生有关。胎儿健康评估涵盖两方面：确定是否为高危儿以及监测胎儿宫内状况。评估胎儿健康的技术包括胎动监测、电子胎心监护和超声多普勒血流监测等。高危儿的界定包括早产儿、过期产儿、低体重儿、巨大儿，以及因胎儿宫内感染、缺氧、发育异常，或孕母患有较严重妊娠并发症或合并症而分娩的新生儿。

小于胎龄儿是指出生体重低于同胎龄正常范围的新生儿，其界定标准为胎龄不足37周或超过42周，且出生体重低于2500克或高于4000克。这类新生儿可能同时属于小于胎龄儿或大于胎龄儿，其发生与多种高危因素相关，包括生后1分钟内Apgar评分在0到3分之间、产前或产时感染、高危妊娠产妇所分娩的新生儿、手术产儿，以及新生儿的兄姐有严重新生儿疾病史或新生儿期死亡史等。

对于胎儿宫内状况的监测，妊娠早期可通过妇科检查确定子宫大小是否与妊娠周数相符，超声检查最早在妊娠第6周即可观察到妊娠囊和原始心管搏动，条件允许时可在妊娠11至13+6周进行超声评估胎儿发育情况。妊娠中期，每次产前检查需测量宫底高度以协助判断胎儿大小及与妊娠周数的相符性，同时通过超声检查评估胎儿生长状况并筛查结构异常，每次产检还应听取胎心率。妊娠晚期，每次产前检查需测量宫底高度并听取胎心率，超声检查不仅能判断胎儿生长状况，还能判定胎位、胎盘位置、羊水量和胎盘成熟度。此外，胎动监测是孕妇自我评价胎儿宫内状况的简便经济有效方法，一般妊娠20周开始自觉胎动，胎动在夜间和下午较为活跃。

胎动在胎儿睡眠周期中会暂时消失，这一现象通常持续20~40分钟。妊娠满28周后，若胎动计数少于10次/2小时，或较平时减少50％，则提示可能存在胎儿缺氧。为评估胎儿状况，产前及产时可采用电子胎心监护，连续记录胎心率动态变化、子宫收缩及胎动情况。同时，通过检测卵磷脂/鞘磷脂比值、磷脂酰甘油等指标，可监测胎肺成熟度；经妊娠早期超声核对孕周后，妊娠满34周时胎儿肺发育基本成熟。对于存在高危因素的胎儿，可应用彩色多普勒超声进行血流监测，以客观判断胎儿状况，为选择终止妊娠时机提供依据。小于胎龄儿一旦确诊为胎儿生长受限，即应开始严密监测。理想的监测方案是综合运用超声多普勒评估胎盘血流、羊水量、胎心、生物物理评分及胎儿生长情况，全面评估胎儿状态。自确诊起，应每2周评估一次胎儿生长发育；在多普勒血流正常的胎儿中，若监护结果可靠，监护频率通常为每周1次。

多普勒血流出现异常时，监护强度需要提高，可考虑增加大中动脉及静脉导管的血流监测。小于胎龄儿应当去哪个科室就诊？母体一旦出现分娩征象，或合并妊娠并发症、合并症，应尽快前往产科。胎儿出生后，建议尽早转至儿科或新生儿科，以便完善相关检查。诊断流程方面，小于胎龄儿或胎儿生长受限的准确判断，前提是精确核对孕周，包括核实母亲月经史、辅助生殖技术相关信息，以及早孕或中孕早期的超声资料。结合各项胎儿生长发育指标及其动态变化，再参考子宫胎盘灌注情况和孕妇产前检查结果，尽早作出诊断。相关检查中，母体检查除常规产前检查外，还包括腹部检查（临床测量子宫底高度以推测胎儿大小）和超声检查。对于临床怀疑胎儿生长受限的孕妇，应进行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定、妊娠期高血压疾病监测等，以查找病因。超声检查则用于排除胎儿结构异常。

对于疑似胎儿生长受限的孕妇，可考虑采用介入性产前诊断技术，如胎儿染色体核型分析、基因芯片、二代测序等，以进行细胞及分子遗传学检测。超声监测是评估胎儿生长的重要手段，包括测量胎儿头围、腹围和股骨，估测胎儿体重，同时监测羊水量与胎盘成熟度，并通过筛查超声遗传标记物来评估有无出生缺陷。若怀疑胎儿生长受限，建议行彩色多普勒超声检查脐动脉血流，以了解子宫胎盘灌注情况。此外，还应监测抗心磷脂抗体（ACA），研究显示该抗体与部分胎儿生长受限的发生有关。胎儿健康评估涵盖确定是否为高危儿以及监测胎儿宫内状况，常用技术包括胎动监测、电子胎心监护和超声多普勒血流监测等。高危儿包括早产儿、过期产儿、低体重儿、巨大儿，以及因胎儿宫内感染、缺氧、发育异常或孕母患有较严重妊娠并发症或合并症而分娩的新生儿。具体判定标准为：胎龄小于37周或大于等于42周，出生体重低于2500克或高于4000克，属于小于胎龄儿或大于胎龄儿，生后1分钟内Apgar评分为0至3分，或存在产前、产时感染。

小于胎龄儿的高危因素包括高危妊娠产妇的新生儿、手术产儿，以及新生儿的兄姐有严重新生儿疾病史或新生儿期死亡等情况。胎儿宫内状况的监测贯穿整个孕期。妊娠早期，通过妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；超声检查最早在妊娠第6周即可见妊娠囊和原始心管搏动；有条件时，在妊娠11-13+6周通过超声评估胎儿发育情况。进入妊娠中期，每次产前检查需测量宫底高度，以协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；超声检查用于评估胎儿生长状况并筛查胎儿结构有无异常；同时每次产前检查时听取胎心率。妊娠晚期的监测更为细致：每次产前检查测量宫底高度并听取胎心率；超声检查不仅能判断胎儿生长状况，还能判定胎位、胎盘位置、羊水量和胎盘成熟度。此外，胎动监测是孕妇自我评价胎儿宫内状况的简便经济的有效方法，一般妊娠20周开始自觉胎动，胎动在夜间和下午较为活跃，且常在胎儿睡眠周期消失，持续20~40分钟。妊娠28周以后，若胎动计数＜10次/2小时或减少50％者，提示有胎儿缺氧可能。

对于小于胎龄儿，产前和产时需进行电子胎心监护，以连续观察并记录胎心率的动态变化、子宫收缩和胎动情况。同时，通过卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值、磷脂酰甘油（PG）等指标监测胎肺成熟度；妊娠满34周（经妊娠早期超声核对）时，胎儿肺发育基本成熟。对于有高危因素的胎儿，可应用彩色多普勒超声进行胎儿血流监测，以客观判断胎儿状况，为临床选择适宜的终止妊娠时机提供有力证据。一旦小于胎龄儿被诊断为胎儿生长受限（FGR），即应开始严密监测胎儿健康状况。理想的FGR监测方案是综合应用超声多普勒监测胎盘血流、羊水量、胎心、生物物理评分和胎儿生长状况，从而全面评估并监测FGR胎儿。

自确诊之日起，胎儿生长发育的评估应每2周进行一次。对于多普勒血流正常的胎儿，若监护结果可靠，通常每周监护1次。一旦多普勒血流出现异常，监护需更加严密，可考虑增加大中动脉及静脉导管血流的监测。

小于胎龄儿的治疗遵循积极寻找病因、改善胎盘循环、加强胎儿监测、适时终止妊娠的原则。急性期处理方面，若存在宫内窘迫，应立即行剖宫产；新生儿出生后若发生窒息，需立即复苏。一般治疗措施包括：加强胎儿监护，及时发现宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗；继续妊娠的指征为胎儿状况良好、胎盘功能正常、妊娠未足月且孕妇无合并症及并发症，可在密切监护下妊娠至38~39周，但不应超过预产期。新生儿需注意保暖，有条件者置入暖箱，维持体温正常，减少能量消耗；尽早开奶以预防低血糖，并监测血糖，及时发现并治疗低血糖；能量不足者可给予部分静脉营养。若新生儿诊断为红细胞增多症或高粘滞度综合征，可进行部分换血疗法：周围静脉血Hct＞0.65（65％）且有症状者应部分换血；周围静脉血Hct为0.60（60％）~0.70（70％）但无症状者，应每4~6小时监测Hct，同时输入液体或尽早喂奶。药物治疗方面，因个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物；FGR的药物治疗包括给孕母静脉补充氨基酸等营养物质，注射低分子肝素对治疗FGR有一定效果。手术治疗涉及产科处理：终止妊娠指征必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平；FGR出现单次胎儿多普勒血流异常不宜立即终止妊娠，应严密随访；若出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至34周及以后终止妊娠；出现脐动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至32周及以后终止妊娠；若32周前出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠；孕周未达32周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统；若孕周未达35周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠；如果新生儿重症监护技术水平不足，建议宫内转运。分娩方式选择方面，FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征；阴道分娩时，FGR孕妇自然临产后应尽快入院，加强胎心监护，排除阴道分娩禁忌证，根据胎儿情况、宫颈成熟度及羊水量决定是否引产及引产方式；剖宫产方面，单纯的FGR并非剖宫产指征，但胎儿病情危重、产道条件欠佳或有其他剖宫产指征时，应行剖宫产结束分娩。

小于胎龄儿的长期预后与病因、宫内受损发生的时机、持续时间、严重程度，以及出生后的营养状况和环境有关。其围生期死亡率明显高于适于胎龄儿，围生期窒息与合并致命性先天畸形是引起死亡的两个首要因素。大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。约8％出生体重或身长小于第3个百分位者，其最终的身高、体重落后于同龄人。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下，运动功能障碍，甚至脑性瘫痪等。成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。后遗症方面，宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者，其最终身高、体重落后于同龄人，且可能出现不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下，运动功能障碍，甚至脑性瘫痪等；成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。恢复方面，大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。并发症方面，宫内发育迟缓的小于胎龄儿常见的并发症有围生期窒息、先天性畸形、低血糖、红细胞增多症-高黏滞度综合征和胎粪吸入综合征。

对于小于胎龄儿，日常管理涉及饮食、运动、生活方式、情绪心理、病情监测、特殊注意事项及预防等多个方面。饮食上，孕妇需合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质，并保证食物多样化，以维持营养均衡，这对改善母儿结局至关重要。根据2016年中国营养学会发布的《孕期妇女膳食指南》，孕妇在一般人群膳食指南基础上应增加5条内容：补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用碘盐；妊娠呕吐严重者，可少量多餐，并保证摄入含必要量碳水化合物的食物；妊娠中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入；适量身体活动，维持孕期适宜增重；禁烟酒，积极准备母乳喂养。

运动方面，适度运动有助于体重管理，能增加肌肉力量、促进新陈代谢、改善血液循环和胃肠蠕动、减少便秘，同时增强腹肌、腰背肌和盆底肌能力，锻炼心肺功能，释放压力，促进睡眠。孕妇可根据个人喜好选择家务劳动、散步、慢步舞、步行上班、孕妇体操、游泳、骑车、瑜伽和凯格尔运动等。但孕期应避免跳跃、震动、球类、登高（海拔2500米以上）、长途旅行、长时间站立、潜水、滑雪、骑马等高风险运动。孕中晚期每日进行不少于30分钟的中等强度身体活动，如散步、体操、游泳，有利于体重适宜增长和自然分娩。

生活方式上，必须戒烟禁酒。烟草中的尼古丁和烟雾中的氰化物、一氧化碳可导致胎儿缺氧、营养不良和发育迟缓；酒精可通过胎盘进入胎儿体内，造成宫内发育不良和中枢神经系统发育异常。情绪心理方面，孕妇应保持愉悦心情，避免情绪大起大落和不良情绪影响。

日常监测方面，需加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素，完善常规孕期检查，及时监测胎儿健康。若原发病、妊娠合并症或并发症表现较轻，可遵医嘱在家观察或对症治疗；若效果不佳或进行性加重，则需就医。

特殊注意事项包括：保证充足且合理的营养摄入，完善常规产前检查，监测胎儿健康，戒除烟酒和毒品，避免接触放射性物质，尽量避免服药。如确有必要，应先咨询产科和儿科医生。母体若出现剧烈腹部疼痛、严重呼吸困难，应去急诊科就诊；既往有妊娠合并症或并发症，近期加重，尤其伴有意识障碍等危重情况时，需急诊就医。小于胎龄儿出生后应到儿科或新生儿科就诊，接受监护。

预防方面，加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素，加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗；如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。对于既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议遵医嘱从孕12~16周开始应用低剂量阿司匹林至36周，以降低再次发生FGR的风险。存在2项及以上高危因素的孕妇，也可遵医嘱于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，这些高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。