胎儿畸形

胎儿畸形，医学上也称为胎儿先天畸形、胎儿先天异常或出生缺陷，指的是胚胎或胎儿在发育过程中出现的身体结构形态异常或功能代谢异常。常见的胎儿畸形包括无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出及脑膨出、唇裂、腭裂、先天性心脏病、21－三体综合征、腹裂等。

关于胎儿畸形的发生情况，国内报道的发生率约为13.7‰，国外报道约为15‰。我国每年约有20万至30万先天畸形儿出生，若加上出生后数月或数年才显现的缺陷，先天残疾儿童总数可高达80万至120万。

胎儿畸形的类型多样，以下为常见类型：

无脑儿是一种严重的胎儿畸形，由前神经孔闭合失败所致，是神经管缺陷中最严重的一种。它有两种类型：一种是脑组织变性坏死并突出颅外，另一种是脑组织未发育。

脊柱裂是神经管缺陷中最常见的一种，多发生在胸腰段。脊柱在妊娠8～9周开始骨化，若两半椎体不融合则形成脊柱裂，其缺损多在后侧。脊柱裂又分为隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出和脊髓裂三种。

脑积水是由于大脑导水管不通，导致脑脊液回流受阻，脑脊液过多蓄积于脑室系统内。

唇裂和唇腭裂的遗传风险与父母患病情况相关：父亲患病者，后代发生率为3%；母亲患病者，后代发生率为14%。

先天性心脏病是最常见的出生缺陷，也是导致新生儿死亡的重要原因。在我国，每年新增CHD患儿超过15万例，发生率为7‰～8‰，居出生缺陷首位。胎儿期间容易发现的心脏异常包括左（右）心发育不良、室间隔缺损、心内膜垫缺损、三尖瓣下移、肺动脉闭锁（狭窄）、心肌肥厚、心包积液、严重心律失常等。此外，一定程度上可发现一些血管连接异常，如法鲁氏综合征、大动脉转位、共干畸形、完全性肺静脉畸形引流等。严重的先天性心脏病不仅影响患儿生存质量，也给家庭和社会带来沉重负担。该病由多基因遗传及环境因素综合致病。按复杂程度分类，简单性CHD包括孤立的小的室间隔缺损、主动脉瓣疾病及轻度肺动脉狭窄等；复杂性CHD包括心内结构和大血管结构的畸形，多合并其他心内心外畸形及染色体异常。按胎儿CHD合并心内畸形种数分类，根据是否同时合并2种及以上心血管畸形，分为心脏单一畸形和心脏复合畸形。

21－三体综合征，又称唐氏综合征或先天愚型，是最常见的染色体数目异常。其发生起源于卵子或精子减数分裂过程中随机发生的染色体不分离现象，导致21号染色体多了一条，破坏了正常基因组遗传物质间的平衡。

胎儿畸形的发生，目前认为主要与遗传因素、环境因素以及两者综合作用有关。遗传因素涵盖染色体异常和基因异常两大类。染色体是遗传物质的载体，遗传物质分别来自父母双方各一半，其上的基因决定婴儿的生长方式、外貌及一定程度的功能。若染色体数目增多或减少，或某段染色体缺失、重复，都可能导致胎儿畸形，例如21-三体综合征就是患儿21号染色体比正常多出一条所致。基因异常分为单基因异常和多基因异常：前者指一个或一对基因异常，常表现为单个或多个畸形；后者指两对以上基因变化，往往只表现为单个畸形。环境因素中，孕期尤其是孕早期感染巨细胞病毒、水痘病毒或风疹病毒等，或过量接触放射线，或母体在孕前及孕期患有糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、重症肌无力等慢性疾病，都可能对胎儿发育造成不良影响。此外，接触化学物质、毒品，孕期饮酒或服用某些药物，也会显著增加胎儿出生异常的风险。环境因素的致畸作用与其剂量-效应、临界作用、个体敏感性、吸收、代谢、胎盘转运及接触程度等有关。不同孕期暴露于致畸因素，结局也不相同：受精后2周内（停经后4周内）相对不敏感，致畸作用可能导致胚细胞死亡或流产；受精后3至8周（停经后5至10周）最为敏感，易导致胎儿结构发育异常；受精第9周起（妊娠11周起，即胎儿阶段），致畸作用仅表现为细胞生长异常或死亡，极少发生结构畸形。综合因素方面，多基因遗传加上环境因素，常可导致先天性心脏病、神经管缺陷、唇裂、腭裂及幽门梗阻等畸形。此外，一些危险因素也会增加胎儿畸形的发生风险，例如孕妇年龄超过35岁、家族中有先天缺陷患者、叶酸缺乏等。叶酸对婴儿神经系统发育至关重要，缺乏时脊柱裂及其他神经管缺陷的风险会升高。

胎儿畸形时，母体通常没有自觉症状，多数畸形是在产前检查中被发现。不同类型的胎儿畸形有其各自的表现。无脑儿外观上可见颅骨缺失、双眼突出呈“蛙样”面容、颈短。脊柱裂中，较严重的类型通过产前超声容易发现，而隐性脊柱裂则常难以检出。隐性脊柱裂患儿病变区域多数正常，婴幼儿期无明显症状，长大后可能出现腰腿痛或排尿排便困难；其他类型的脊柱裂患儿出生后可见脊椎后纵轴线上有包块突起或脊髓外露，并伴有不同程度的神经系统症状和体征。脑积水患儿因颅压升高，可导致脑室扩张、颅腔体积增大等。唇裂时腭板完整，唇腭裂时可有鼻翼、牙齿生长不全，严重腭裂可通至咽部，严重影响喂养。先天性心脏病中，左心发育不良表现为左心房、左心室明显狭小、主动脉系统发育异常；室间隔缺损表现为室间隔连续性中断，可见跨隔血流（左向右、右向左或双向分流），也可不伴有跨隔血流；法鲁氏综合征包括室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄，但胎儿期无右心室肥厚表现。伴随症状方面，无脑儿常伴胎儿肾上腺发育不良及羊水过多，羊水过多易导致早产；脑积水患儿常伴有脊柱裂、足内翻等畸形；21-三体综合征患儿中50%伴有先天性心脏病，其次为消化道畸形，还可伴有先天性甲状腺功能减退症和急性淋巴细胞白血病，且免疫功能低下，易患各种感染性疾病。

常规产前检查若发现胎儿畸形，应尽快前往具备产前诊断资质的医院就诊。医生会结合孕妇的主诉、病史以及B超、胎儿镜、胚胎镜、染色体核型分析或基因检测等检查结果来明确诊断。就诊时，医生可能会询问以下问题以了解病史，孕妇可提前准备：怀孕前后是否服用叶酸；是否生育过先天缺陷的孩子；家族中是否有先天缺陷病史；目前是否正在用药，或怀孕初期是否用过某些药物。

胎儿畸形应去哪个科室？常规产前筛查通常在产科进行，一旦发现胎儿畸形，建议转诊至产前诊断中心。

胎儿畸形需要做哪些检查？

实验室检查方面，母体血清学筛查在孕早期或孕中期检测孕妇的人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、甲胎蛋白（AFP）等指标，除了筛查胎儿染色体异常，还能帮助判断是否存在胎儿神经管缺陷。TORCH等病原微生物感染的血清学检测可筛查某些先天畸形的高危因素。

影像学检查中，超声是检查胎儿畸形的主要方法，具有应用方便、可重复性好、无创伤等优点。常见的胎儿畸形如无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、腹壁裂、严重的唇腭裂、单心房单心室等，均可通过详细的超声检查得以诊断。高分辨三维超声技术有助于更早期、准确地诊断胎儿畸形。磁共振检查对胎儿颅脑部病变的诊断价值较高。

特殊检查包括染色体核型分析或基因检测。侵入性检查如羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺、绒毛活检，可获取胎儿细胞进行染色体核型分析或基因检测。无创DNA检查通过采取孕妇外周血中游离胎儿DNA，可用于检测胎儿13、18、21等染色体非整倍体，但不属于产前诊断范畴。胎儿镜属于有创伤性诊断技术，但能更直观、准确地观察胎儿情况，并可进行宫腔内容物取样诊断，甚至进行宫内治疗。不过，一般胎儿结构缺陷不需要进行胎儿镜检查，其主要适用于体表发育异常以及白化病等。

胎儿畸形需要与哪些疾病区别？该疾病一般临床诊断明确，若有复杂情况，需由临床医生根据患者个体情况判断。

医生会根据胎儿畸形的类型及严重程度、发现的孕周、是否合并其他结构异常、是否合并染色体异常，制定治疗方案，并向孕妇和家属进行咨询及解释。对于无存活可能的先天畸形，如无脑儿、严重脑积水等，一经确诊应行引产术终止妊娠，以母亲免受损害为原则。对于有存活机会且能通过手术矫正的先天畸形，尽可能经阴道分娩。

胎儿畸形有哪些手术治疗？医生会根据胎儿畸形的类型采取不同的手术方式。

胎儿镜手术：医生使用直径约2mm的光纤内镜，通过套管针从孕妇腹壁穿刺，经子宫壁进入羊膜腔，对胎儿进行宫内治疗。此为有创性操作，临床上并未普及使用。目前在国内主要用于复杂性双胎的治疗，国外也用于治疗胎儿下尿路梗阻、严重的先天性膈疝和羊膜带综合征。常见并发症包括出血、羊水渗漏、胎盘早破、流产和早产等。

开放性胎儿手术：目前为非常规手术方式。指在正常分娩之前将孕妇子宫暴露，打开子宫对胎儿施行手术，术后缝合子宫，胎儿继续在母体内生长。可用于治疗在怀孕26周之前发现的脊柱裂，防止神经功能恶化，还可用于严重先天性膈疝、胎儿颈部肿块等。

产时胎儿手术：介于胎儿手术和新生儿手术之间，指在脐带未断、保持胎儿胎盘循环的情况下，直接对出生缺陷儿进行畸形矫正手术。主要用于气道异常者，如颈部畸胎瘤、颈部淋巴管瘤等。

出生后手术：大多数先天性畸形可在患儿出生后进行手术，如唇腭裂可行唇腭裂修复术、牙槽嵴裂植骨术等。

引产术：对于无存活可能的先天畸形，如无脑儿、严重脑积水等，一经确诊应行引产术终止妊娠。

胎儿畸形的预后因类型而异，差异显著。无脑儿属于致死性出生缺陷，约75%的患儿在产程中死亡，其余多在出生后数小时或数日内死亡。脊柱裂的预后波动较大，未经治疗的显性脊柱裂患儿死亡率和病残率均较高，部分病例可通过开放性手术改善预后。脑积水的预后主要取决于病因、是否合并基因突变及其他结构异常。唇腭裂在新生儿期进行整形矫正通常疗效较好。先天性心脏病若未治疗，约1/3的患儿在生后1年内可能因严重缺氧、心力衰竭、肺炎等并发症死亡，但近年诊疗技术进步已显著改善其预后。21-三体综合征总体预后较差，约50%的患儿在5岁前死亡，存活至成人者常在30岁后出现老年性痴呆症状。

胎儿畸形可能引发多种并发症。严重脑积水不仅增加神经功能缺陷风险，还可能对母体造成危害，如梗阻性难产、子宫破裂、生殖道瘘等。先天性心脏病若不治疗，可导致严重缺氧、心力衰竭、肺炎等严重并发症，甚至死亡。

为降低胎儿畸形发生风险，孕妇在孕期应保持合理营养、均衡饮食，戒烟戒酒，减少环境致畸因素暴露，谨慎用药。

日常监测方面，严重胎儿畸形（如某些先天性心脏病）可能增加胎死宫内风险，因此孕妇需关注胎儿在子宫内的动态，加强监护。

特殊注意事项：部分先天性畸形若在出生后再矫正，病情可能急剧恶化甚至导致死亡，此时可考虑产时胎儿手术。该手术在胎儿存活率、母体安全性及母儿并发症方面具有优势，能明显降低严重先天性畸形胎儿的新生儿期死亡率。

预防胎儿畸形需实施三级预防原则：去除病因、早期诊断、延长生命。

一级预防在孕前进行，包括婚检、孕前健康检查及干预措施。应避免近亲婚配或与严重遗传病患者婚配，选择最佳生育时机，做好孕前保健。避免接触放射线及有毒有害物质，谨慎用药。孕前补充叶酸可降低胎儿畸形发病率。改变不良生活方式，如戒烟戒酒，不挑食，保证营养全面均衡。孕前应到医院进行常规检查。

二级预防在孕期实施，通过超声检查或采集母儿样本进行产前筛查和诊断，主要包括胎儿染色体异常筛查和针对胎儿畸形的超声检查。21-三体综合征等染色体异常是筛查重点。妊娠早期联合筛查包括超声测定胎儿颈项透明层（NT）厚度及孕妇血清学检查（妊娠相关血浆蛋白A和游离β-人绒毛膜促性腺激素）。妊娠中期筛查采用血清学标志物联合筛查，包括甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素或游离β-人绒毛膜促性腺激素、游离雌三醇三联筛查，或增加抑制素A形成四联筛查，检查孕龄通常为15～20周，该方法也可用于18-三体和神经管缺陷筛查。无创产前检测技术（NIPT）通过采集母亲血液检测胎儿21、18、13三体异常。妊娠20～24周超声系统筛查胎儿各器官，可发现无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻等结构畸形。

三级预防在出生后进行，对新生儿早筛查、早治疗、早康复，以减慢或延缓出生缺陷患儿疾病进展，减少不可逆的身体及神经系统损伤。