急性盆腔炎

急性盆腔炎（acute pelvic inflammatory disease）是女性上生殖道及其周围组织的一组急性感染性疾病，涵盖子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。炎症既可局限于单一部位，也可能同时累及多个部位。典型症状包括下腹痛、发热和阴道分泌物增多。治疗上以抗生素药物为主，必要时需手术干预；经过恰当的抗生素治疗，绝大多数患者可以痊愈。

该病在年轻女性中发病率较高，这与性活动旺盛及性伴侣不稳定有关。在我国，发病高峰年龄约为30岁。

急性盆腔炎是由病原体感染引起的女性上生殖道炎症性疾病。病原体可分为外源性和内源性两大类，二者既可单独致病，但临床上更常见的是混合感染。该病的高发人群为性活跃期女性，其发病可能与频繁性活动、宫颈局部微损伤以及病原菌侵入等因素有关。外源性病原体以性传播疾病病原体为主，常见的有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体；此外，支原体也是重要的病原体，包括人型支原体、解脲支原体及生殖支原体，其中以生殖支原体感染最为常见。内源性病原体则来源于阴道内原本寄居的微生物群，包括需氧菌和厌氧菌，感染可仅为需氧菌或仅为厌氧菌，但以需氧菌与厌氧菌混合感染更为多见。主要的需氧菌及兼性厌氧菌包括金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等；厌氧菌则包括脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌等。感染途径主要有四种：一是沿生殖道黏膜上行蔓延，即外界病原体侵入外阴、阴道，或阴道内原有病原体沿宫颈、子宫、输卵管黏膜上行，进而蔓延至卵巢及腹腔，这是非妊娠期及非产褥期盆腔炎的主要感染途径；二是经淋巴系统蔓延，病原体通过生殖道创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织，常见于产褥期、流产后以及放置宫内节育器后的感染；三是经血液循环传播，病原体先侵入人体其他系统，再经血液感染生殖器，这是结核菌感染的主要途径；四是直接蔓延，腹腔内邻近器官感染后直接蔓延至内生殖器，例如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。此外，急性盆腔炎存在一定的诱发因素，多见于性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性生活频繁以及性伴侣患有性传播疾病的人群。

急性盆腔炎好发于性活跃期女性，其发病与频繁性活动、宫颈局部微损伤及病原体入侵有关。下生殖道感染，如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎、细菌性阴道病，均与本病密切相关。宫腔内手术操作，包括刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、放置或取出宫内节育环，可因器械操作导致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，为病原体上行提供条件，从而诱发急性盆腔炎。性卫生不良，如经期性生活、使用不洁卫生巾或护垫，亦可使病原体侵入而致病。阴道冲洗者本病发生率较高。邻近器官炎症直接蔓延，如阑尾炎、腹膜炎、憩室炎蔓延至输卵管或子宫内膜炎，也可引起急性盆腔炎。此外，盆腔炎性疾病再次急性发作常见于既往盆腔炎导致盆腔广泛粘连、输卵管积水或扭曲，使输卵管防御能力下降，在免疫力低下或不洁性交史等情况下易再次感染而急性发作。病原体分为外源性和内源性两类：外源性病原体主要为性传播疾病病原体，常见淋病奈瑟菌、沙眼衣原体，其他包括人型支原体、解脲支原体及生殖支原体，以生殖支原体感染为主；内源性病原体来自阴道内寄居微生物群，包括需氧菌和厌氧菌，可单独或混合感染，以需氧菌及厌氧菌混合感染多见，主要需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌等。

急性盆腔炎的致病菌包括厌氧菌，如脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌等。其感染途径主要有四种：一是沿生殖道黏膜上行蔓延，即外界病原体或阴道内原有病原体经宫颈、子宫、输卵管黏膜上行，扩散至卵巢及腹腔，这是非妊娠期和非产褥期盆腔炎的主要感染途径；二是经淋巴系统蔓延，病原体通过生殖道创伤处的淋巴管进入盆腔结缔组织，常见于产褥期、流产后以及放置宫内节育器后的感染；三是经血液循环传播，病原体先侵入其他系统，再经血液感染生殖器，这是结核菌感染的主要途径；四是直接蔓延，腹腔内邻近器官感染后直接波及内生殖器，例如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。

急性盆腔炎的诱发因素包括：性活跃人群，多见于性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性生活频繁或性伴侣有性传播疾病者，可能与频繁性活动、宫颈局部微损伤及病原菌侵入有关；下生殖道感染，如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎和细菌性阴道病，与本病密切相关；子宫腔内手术操作后感染，如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查、放置或取出宫内节育环等，因手术造成生殖道黏膜损伤、出血、坏死，使病原体上行而发病；性卫生不良，如月经期性生活、使用不洁卫生巾或护垫，以及阴道冲洗，均增加病原体侵入风险。

急性盆腔炎的发病与邻近器官的炎症直接蔓延有关，例如阑尾炎、腹膜炎或憩室炎等，这些炎症可波及输卵管或子宫内膜炎，进而诱发急性盆腔炎。此外，盆腔炎性疾病若反复急性发作，往往是因为既往炎症导致的盆腔广泛粘连，使得输卵管出现积水、扭曲，其防御能力随之下降，从而更容易发生再次感染。当患者免疫力低下或存在不洁性交史时，这种再次感染的风险会进一步增加，最终导致急性发作。

急性盆腔炎的症状表现差异很大，取决于炎症的轻重和范围。轻症可能完全没有症状，或仅有轻微不适；重症则呈现急性病容，出现寒战、高热、头痛、食欲缺乏等全身症状。典型表现包括下腹坠胀、腰酸、下腹痛和阴道分泌物增多，腹痛多为持续性，且在活动或性生活后加重。病情严重时，体温可升至39～40摄氏度，并伴有寒战、头痛、食欲缺乏。若在月经期发病，可能出现经量增多、经期延长；非月经期发作则可能有不规则阴道出血。

急性盆腔炎还可能引发一系列伴随症状。当炎症累及腹膜时，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。若合并泌尿系感染，则会有尿急、尿频、尿痛、排尿困难等表现。若合并肝周围炎，除输卵管炎的症状和体征外，还可出现右上腹疼痛。当形成脓肿时，下腹可触及包块，并产生局部压迫刺激症状：包块位于子宫前方，可引起排尿困难、尿频等膀胱刺激症状；包块位于子宫后方，则刺激直肠，导致腹泻、里急后重和排便困难。

急性盆腔炎若累及腹膜，患者可能出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。当合并泌尿系感染时，会出现尿急、尿频、尿痛及排尿困难等表现。若炎症波及肝周围区域，则除输卵管炎的症状和体征外，还可伴有右上腹疼痛。一旦形成脓肿，下腹部可触及包块，并因包块位置不同引发相应压迫症状：位于子宫前方时，可导致排尿困难、尿频等膀胱刺激征；位于子宫后方时，则引起腹泻、里急后重和排便困难等直肠刺激表现。

急性盆腔炎的典型表现包括下腹部持续疼痛、阴道分泌物增多且伴有臭味，以及发热（体温超过38.0℃），部分患者还可能出现恶心、呕吐。一旦出现这些症状，应尽快就医。就诊时，医生会详细询问病史和症状，并进行体格检查，尤其是妇科检查，这通常能做出初步判断。为了进一步明确诊断，可能还需要进行宫颈或阴道分泌物细菌培养、血常规、B超等检查。医生可能会询问以下问题以了解病情，患者可提前准备：症状首次出现的时间、严重程度、是否有新性伴侣或多个性伴侣、性生活时是否使用避孕套、既往有无盆腔疼痛史、是否接受过子宫腔手术，以及有无阴道分泌物增多、下腹痛等。急性盆腔炎应就诊于妇科。相关检查包括：医生查体时，病情严重者呈急性病容，体温升高，心跳加快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，甚至出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。妇科检查前需消毒外阴，可见阴道有脓性臭味分泌物，子宫颈充血、水肿，有时脓性分泌物从子宫颈流出；子宫颈举痛，子宫略大、按压时疼痛、活动受限；子宫两侧增厚、压痛明显，可触及包块。实验室检查方面，阴道分泌物涂片检查可明确感染病原体；当妇科检查考虑盆腔炎时，需进行阴道或宫颈分泌物细菌培养及药敏试验，以指导后续抗菌素选择；炎症标志物如C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率可评估感染严重程度。

诊断急性盆腔炎时，医生会安排一系列检查来评估病情。血常规是基础检查之一，通过观察白细胞计数可以判断感染的严重程度。影像学方面，B超属于常规手段，主要用于与其他盆腔疾病进行区分。在急性盆腔炎的情况下，经阴道超声可能显示输卵管增粗、管腔内有积液，或者盆腔出现游离液体。虽然CT和磁共振成像有时能提供更清晰的盆腔器官图像，但通常并非必需，一般不需要采用。

急性盆腔炎需要与多种疾病进行鉴别。首先，慢性盆腔炎是主要的鉴别对象，它往往由急性盆腔炎治疗不彻底演变而来，典型表现包括慢性盆腔疼痛、下腹坠胀、疼痛以及腰骶部酸痛，有时还伴有长期低热。相比之下，急性盆腔炎的腹痛更为剧烈，白带增多且有异味，常伴随发热和寒战。其次，急性阑尾炎在起病前常有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，腹痛起初位于脐周，随后转移并固定于右下腹。异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂也可引起急性下腹痛，但这类情况通常有停经史，可能发生腹腔内出血甚至休克，尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测常为阳性；卵巢黄体囊肿往往局限于一侧，肿物边界清晰。卵巢肿瘤蒂扭转同样会导致急性下腹痛，并伴有恶心、呕吐，扭转后囊腔内可能出血或继发感染，从而出现发热。通过详细询问病史、进行妇科检查，并结合B超结果，通常可以明确诊断。此外，盆腔子宫内膜异位症在经期会出现剧烈下腹痛，患者多合并不孕史，妇科检查可发现子宫增大，盆腔内存在结节状包块。

急性盆腔炎的诊断可依据B超和腹腔镜检查结果。患者应前往妇科就诊。相关检查包括医生查体、一般检查、妇科检查、实验室检查及影像学检查。一般检查中，病情严重者表现为急性病容、体温升高、心跳加快，下腹部可有肌紧张、压痛及反跳痛，甚至出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。妇科检查前需消毒外阴，可见阴道脓性臭味分泌物，子宫颈充血、水肿，有时脓性分泌物自宫颈流出；宫颈举痛，子宫略大、压痛、活动受限，子宫两侧增厚、压痛明显，可触及包块。实验室检查包括阴道分泌物涂片，用于明确病原体；阴道或宫颈分泌物细菌培养及药敏试验，用于指导抗菌素选择；炎症标志物如C反应蛋白和红细胞沉降率评估感染严重程度；血常规查看白细胞计数。影像学检查中，B超为常规检查，有助于鉴别其他盆腔疾病，急性盆腔炎时经阴道超声可见输卵管增粗、管腔积液或盆腔游离液体；CT和磁共振虽可显示盆腔器官，但通常无需进行。急性盆腔炎需与慢性盆腔炎、急性阑尾炎、异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔子宫内膜异位症等鉴别，医生会综合多方面检查判断。

慢性盆腔炎常由急性盆腔炎未彻底治愈迁延而来，典型表现是慢性盆腔疼痛，下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，部分患者可有长期低热。急性盆腔炎则腹痛剧烈，白带增多伴异味，可伴发热、寒战。急性阑尾炎在起病前常有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，腹痛多始于脐周，后转移至右下腹并固定。异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂可致急性下腹痛，常有停经史、腹腔内出血，严重时休克，尿hCG多呈阳性；卵巢黄体囊肿通常单侧，边界清晰。卵巢肿瘤蒂扭转可引起急性下腹痛伴恶心、呕吐，扭转后囊内出血或感染可致发热。上述情况通过病史、妇科检查及B超可明确诊断。盆腔子宫内膜异位症表现为经期剧烈下腹痛，常合并不孕，妇科检查可见子宫增大、盆腔结节状包块，B超及腹腔镜检查有助于确诊。

急性盆腔炎的治疗以抗生素药物为主，必要时辅以手术。抗生素的作用在于清除病原体、改善症状与体征，并减少后遗症。对于初次治疗的患者，抗生素的选择遵循经验性、广谱与个体化的原则；待阴道或宫颈分泌物细菌培养及药敏结果回报后，应根据药敏结果调整用药。

一般治疗方面，病情严重者需卧床休息，采取半卧位，这有助于脓液积聚于子宫直肠陷凹，使炎症局限。饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食，并补充液体，注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡。高热时采用物理降温，尽量避免不必要的妇科检查，以防炎症扩散。腹胀明显者可行胃肠减压。

药物治疗中，由于个体差异较大，不存在绝对最好或最快的用药方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择合适药物。抗生素治疗是核心，医生会根据患者病情和实验室检查结果个体化选用。

手术治疗主要针对抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿，原则是切除病灶。手术指征包括：脓肿经药物治疗无效，即用药48至72小时后体温持续不降、中毒症状加重或包块增大，需及时手术以防脓肿破裂；脓肿持续存在，经药物治疗病情好转，继续控制炎症2至3周后包块仍未消失但已局限化，可手术以避免日后急性发作；脓肿破裂时，患者突然腹痛加剧，伴寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应立即在抗生素治疗同时手术。

手术方法上，年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以保守性手术为主；年龄较大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫及双附件切除术。手术可经腹或经腹腔镜进行。极度衰弱的危重患者可在超声或CT引导下穿刺引流。若盆腔脓肿位置较低且突向阴道后穹隆，可经阴道切开排脓，并同时注入抗生素。

中医治疗以活血化瘀、清热解毒药物为主，需由中医科大夫辨证施治，对症下药。

急性盆腔炎经过恰当的抗生素积极治疗后，绝大多数患者能够痊愈。但如果未能得到及时、彻底的治疗，可能引发一系列盆腔炎性疾病后遗症，严重影响女性健康。

常见的并发症包括：不孕，因输卵管粘连或阻塞导致；异位妊娠，由于输卵管瘢痕和粘连影响受精卵正常运行，使其在宫腔外着床，以输卵管妊娠最常见；慢性盆腔痛，由炎症形成的粘连、瘢痕及盆腔充血引起，表现为下腹坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加重；盆腔炎性疾病反复发作，因输卵管组织结构破坏、局部防御功能减退，若患者仍处于相同高危因素下，可再次感染导致复发。

急性盆腔炎的日常管理，核心在于通过加强营养来改善身体状态，从而增强机体免疫力。该病本身可以预防，预防的关键措施包括注意性生活卫生、减少性伴侣数量，以及对沙眼衣原体感染的高危妇女进行筛查和治疗。

患病期间，患者应卧床休息，这样做是为了避免盆腔充血导致疼痛加剧。在病情监测方面，接受抗生素治疗的患者应在72小时内随诊，以明确临床情况是否有所改善。如果抗生素治疗有效，那么在治疗后的72小时内，患者的临床表现应有明显好转，具体表现为体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，子宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。此外，无论患者的性伴侣是否接受治疗，都建议沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者在治疗后3个月复查上述病原体，以确认是否清除。

在特殊注意事项上，对于患者出现症状前60日内接触过的性伴侣，应进行检查和治疗。如果最近一次性交发生在6个月前，那么最后的性伴侣也应进行检查和治疗。在治疗期间，应避免无保护性生活，以防交叉感染。

预防急性盆腔炎，首先要注重性生活卫生，提倡性生活时使用避孕套，以减少性传播疾病的发生。其次，避免有多个性伴侣，降低感染风险。同时，避免自行冲洗阴道，因为这会扰乱阴道内菌群的平衡，反而增加感染机会。及时治疗下生殖道感染，避免病原体上行感染盆腔。此外，注重卫生保健，例如月经期避免性生活，以减少感染风险。最后，加强公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性，从整体上降低发病率。