狂犬病

狂犬病是由狂犬病病毒感染引发的一种急性传染病，属于人畜共患的病毒性感染。该病在潜伏期通常没有明显症状，随后逐渐出现恐水、感觉异常等典型表现。被可疑动物咬伤后，及时处理伤口并接种疫苗是有效的干预手段。一旦神经系统症状出现，病死率接近100%。

狂犬病俗称“恐水症”，其核心症状包括怕风、怕水以及喉咙肌肉的抽搐。患者试图饮水时，甚至只是听到流水声，咽喉部肌肉便会不受控制地剧烈收缩，导致吞咽困难。即便口渴难忍，患者也会因这种反射性痉挛而拒绝饮水，医学上称之为“恐水现象”。随着病程推进，全身肌肉会逐渐僵硬、无力，最终可能引发呼吸衰竭。病毒主要通过携带病原的动物（如狗、猫、蝙蝠等）咬伤或抓伤传播。

从全球范围看，狂犬病几乎遍布各大洲，南极洲除外。目前全球约95%的死亡病例集中在亚洲和非洲。我国通过疫苗接种等防控措施，已使该病的流行态势得到显著遏制。历史上，我国对狂犬病的认识可追溯至春秋战国时期，《左传》中已有驱赶疯犬的记载；汉代马王堆出土的医书首次使用“狂犬病”这一病名；晋代葛洪在《肘后备急方》中描述了被疯狗咬伤后的发病规律：“七天开始发作，三十七天不发作才算暂时安全，过百日才算真正脱险”。近几十年来，我国出现过三次疫情高峰，分别在上世纪50年代、80年代和21世纪初，其中2007年最为严重，全国报告3302例。此后通过强化防控，到2018年病例数大幅下降。

当前全球每年约有5.9万人死于狂犬病，而我国从2007年的3302例降至2018年的410例，降幅超过八成，这主要得益于疫苗的普及。发病时间上，我国病例多集中在7-9月，正值动物活跃的夏季；超过96%的病例发生在农村地区，提示乡村地区在与动物接触频繁的背景下需加强防护。世界卫生组织统计显示，每10个被可疑动物咬伤的人中，就有4个是15岁以下儿童。儿童因玩耍时易与动物亲密接触，且可能因害怕而隐瞒伤情，家长应教导孩子遇到动物抓咬后立即告知大人，并及时处理伤口。

狂犬病在临床上分为两种类型。狂躁型约占三分之二，患者表现为异常亢奋、攻击行为，我国多数病例属于此型，主要传染源为犬类。麻痹型则表现为身体逐渐麻痹直至瘫痪，多由蝙蝠传播，在美洲、澳大利亚等地较为常见。需要警惕的是，蝙蝠咬伤可能仅留下微小伤口，容易被忽视。若曾在蝙蝠活动区域被不明原因划伤，建议立即就医检查。

狂犬病的致病病原是狂犬病病毒，该病毒属于弹状病毒科，能够感染几乎所有温血动物，其中犬类和猫是最主要的携带者。在我国，超过九成的人类病例源于被携带病毒的狗等动物咬伤，少数情况通过抓伤或病毒污染伤口、眼口黏膜等途径传播。需要明确的是，病毒只能经由破损的皮肤或黏膜进入人体，完整的皮肤能有效阻挡病毒入侵。

关于狂犬病的病因，绝大多数感染是由于被带毒动物（主要是狗和猫）咬伤或抓伤所致。统计显示，每100个病例中就有99个是通过病犬传播的。更值得关注的是，大约半数的伤人动物其实是家养宠物，而这些家养动物中大部分未接种过狂犬疫苗，流浪动物造成的伤害约占总数的四分之一。

病毒进入人体后，其表面的糖蛋白能精准识别并锁住神经细胞表面的乙酰胆碱受体，这种受体是神经传递信号的重要物质。这种特殊结构使病毒专门攻击神经系统，几乎只在神经细胞内复制。

病毒入侵过程具有特点：被咬伤后，病毒不会立即进入血液，而是在伤口附近的肌肉组织中悄悄复制，之后通过神经末梢和长神经纤维（即运动神经元的终板和轴突）潜入周围神经系统。动物实验显示，病毒进入脊髓后沿神经快速向大脑移动，在大脑中繁殖时，最先受攻击且损伤最严重的是脑干区域。

狂犬病在潜伏期没有任何症状，被高风险动物抓咬后必须第一时间处理伤口和接种疫苗，这是目前唯一有效的预防方法。疾病发作的最初表现通常是发烧，被咬伤的部位会出现莫名其妙的刺痛、灼痛或麻木感。当病毒入侵神经系统后，患者会出现两种典型症状表现——狂躁型和麻痹型，最终往往因为喉咙肌肉痉挛无法呼吸或者心肺功能停止而死亡。

狂犬病早期有哪些症状？

狂犬病的早期表现可以分为潜伏期和前驱期两个阶段。潜伏期通常持续1-3个月（短于1周或超过1年的情况极少），这段时间就像暴风雨前的平静，完全没有任何异常。进入前驱期（一般2-4天）后，会出现类似感冒的症状，比如食欲不振、全身没劲、头疼发烧。这时患者还会出现情绪异常，比如突然感到心慌害怕、容易发脾气、晚上睡不着觉，或者莫名其妙地情绪低落。

狂犬病有哪些典型症状？

潜伏期症状：从被动物咬伤到出现症状前的这段时间称为潜伏期，大多数人在1-3个月内发病。需要特别注意的是，这个阶段虽然病毒在悄悄繁殖，但身体完全不会出现任何异常表现，目前也没有可靠的检测方法能提前发现。

前驱期症状：疾病发作初期，患者会感觉全身不舒服，具体表现包括不想吃饭、容易疲劳、头疼和发烧。超过半数的患者会在原来被咬伤的部位出现特殊症状——像有小虫子在爬的痒感、持续性的麻木或刺痛，这是因为病毒正在攻击神经组织。这个阶段通常持续2-10天（多数是2-4天），患者还可能出现无缘无故的紧张焦虑、坐立不安，或者情绪突然变得特别低落。

急性神经期症状：当病毒全面侵袭神经系统后，患者会进入最危险的阶段，持续1-3天。根据症状不同分为两种类型：

狂躁型患者：除了高烧，还会出现各种神经异常表现：特别容易受惊吓、分不清周围环境、产生幻觉、全身抽搐。最典型的症状是极度怕水、怕风——甚至听到流水声、看到水杯或者别人提到喝水，都会引发剧烈的喉咙痉挛。患者虽然口渴却不敢喝水，即便勉强喝下也会呛咳出来。强光、声响或者一阵微风都可能引发全身抽搐，严重时连呼吸肌肉都会痉挛，导致脸色发紫、呼吸困难。

麻痹型患者：这类患者不会出现怕水怕风的典型症状，开始时会突然高烧、剧烈头痛、呕吐，被咬伤处出现放射性疼痛。随着病情发展，会出现四肢无力、肚子胀、走路不稳、大小便失禁等症状，这些表现和格林-巴利综合征（一种神经系统疾病）很相似。病毒主要破坏脊髓和脑干区域，不会向上蔓延到大脑更高部位。

麻痹期症状：在疾病最后阶段，患者会从狂躁状态转为安静。全身肌肉逐渐失去控制，特别是被咬伤侧的肢体最先出现软瘫，可能出现双眼无法协调转动、下巴松垂、面无表情等症状。呼吸变得微弱且不规律，脉搏又细又快，血压持续下降，对刺激完全没反应，瞳孔会散大。在陷入昏迷后，呼吸会突然停止，这个阶段通常持续6-18小时。从发病到死亡一般经历7-10天。

狂犬病可能有哪些伴随症状？

除了主要症状，患者还可能出现这些特殊表现：被咬伤部位附近的肌肉不自主抽动、呼吸又急又深、不停流口水。少数情况下会出现与自主神经紊乱相关的症状，比如男性患者可能出现异常勃起或性欲突然增强的情况。

当有人被狗、猫、蝙蝠等可能携带狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤，或者被舔到伤口、黏膜，又或者开放性伤口接触到可能含有病毒的动物唾液时，就构成了狂犬病暴露风险。由于临床上无法快速判断伤人动物是否携带病毒，只能结合当地疫情以及暴露的具体情况综合评估，因此一旦发生上述暴露，必须立即前往医院处理。

狂犬病去哪个科室就诊？

应前往狂犬病暴露预防处置门诊，这类门诊也可能被称为动物致伤门诊、犬咬伤门诊或狂犬病预防门诊。

狂犬病有哪些相关检查？

狂犬病的诊断需要综合三个要素：是否接触过可疑动物、出现的症状表现以及实验室检测结果。其中，只有实验室检测才能最终确诊。符合以下情况之一，可初步判断为临床诊断病例：一是出现典型的狂躁型狂犬病症状，如怕风怕水、异常兴奋等；二是有明确的动物咬伤抓伤经历，同时出现肢体麻木无力的麻痹型症状。

若临床诊断病例再加上以下任何一项实验室检测阳性，即可确诊：病毒分离成功，通常取脑组织或唾液等病毒含量高的样本，通过小鼠或细胞培养分离；病毒抗原检测阳性，采用荧光标记抗体法、快速免疫组化等方法，主要检测脑组织或颈部皮肤毛囊；病毒核酸检测阳性，通过RT-PCR等分子检测技术检测唾液或脑组织样本；未接种疫苗者的抗体检测阳性，通过中和试验检测血清或脑脊液中的抗体。

对于疑似病例，在做好防护措施的前提下进行脑部核磁共振（MRI）检查有助于诊断。当MRI显示脑干、海马体、下丘脑等部位出现异常高信号时，应警惕狂犬病的可能。特别是当患者陷入昏迷时，增强MRI能更清晰地显示这些特征性改变，帮助区分普通病毒性脑炎。需要说明的是，脑部CT检查对诊断几乎没有帮助。

狂犬病需要和哪些疾病区别？

需要重点区分的疾病包括破伤风、病毒性脑炎、小儿麻痹症以及格林-巴利综合征等。破伤风不会传染他人，潜伏期通常为6-14天，比狂犬病短。其典型症状是持续性的牙关紧闭、苦笑脸和全身肌肉僵硬，特别是会出现身体反弓的角弓反张姿势。与狂犬病最大的区别是，破伤风患者不会出现恐水怕风等神经兴奋症状，通过及时治疗可以完全康复。

与格林-巴利综合征不同，狂犬病患者常伴随高烧、胸部和大腿等部位肌肉按压水肿，以及小便失禁，但不会出现肢体感觉异常。病毒性脑膜炎患者往往有意识模糊、脖子僵硬等脑膜刺激征，通过脑脊液检查可发现异常，且多数患者能够治愈。通过病毒分离或免疫学检测，可以明确区分这类疾病与狂犬病。

狂犬病一旦发病，现代医学尚无有效疗法，因此所谓治疗，核心是在暴露后及时开展预防性处置，以阻止发病。被动物咬伤后，立即规范处理伤口并接种疫苗是关键，若判定为Ⅲ级暴露，还需注射被动免疫制剂。伤口较深时，应同时考虑破伤风预防。若已确诊发病，患者须单独隔离，保持环境安静，避免声光气流刺激，医护人员需全套防护，通过大静脉插管提供营养，并对体液、排泄物及接触物品严格消毒。

暴露后急性期伤口处理直接影响预防效果，正确处理可减少病毒数量、预防感染、促进愈合。具体分四步：冲洗时用肥皂水或弱碱性清洁剂与流动清水交替冲洗15分钟，最后用生理盐水冲净，推荐使用医用冲洗设备；清创由医生操作，清除坏死组织和异物；消毒选用碘伏等专用消毒剂；缝合需谨慎，动物咬伤通常不立即缝合，但6小时内头面部大伤口可缝合，其他部位犬咬伤酌情处理，猫抓咬伤一律不缝合。

被动免疫制剂含现成抗体，可中和伤口病毒，为疫苗争取时间。暴露分三级：Ⅰ级为皮肤完好仅接触分泌物，肥皂清洗即可；Ⅱ级为破损无出血，需处理伤口并接种疫苗；Ⅲ级为穿透伤、黏膜接触或蝙蝠接触，必须处理伤口、接种疫苗并注射被动免疫制剂。判断可用酒精擦拭，不痛为Ⅰ级，疼痛为Ⅱ级，皮肤全层破裂或明显出血为Ⅲ级。需用被动免疫制剂的情况包括：首次Ⅲ级暴露；免疫系统严重受损的Ⅱ级暴露（如长期用免疫抑制剂）；首次未用，7天内再次Ⅲ级暴露；干细胞移植者。头面部Ⅱ级暴露不再建议使用，疫苗接种7天后无需补充。剂量按体重计算，人源制剂每公斤20 IU，马源制剂每公斤40 IU。应用时在受伤部位一次性足量覆盖所有伤口，不与疫苗同部位或同注射器，总量不足可用生理盐水稀释，末端部位按局部可接受最大剂量，建议与疫苗同日，若不能则先疫苗，7天内仍可注射，避免提前1天以上。注射动物源性抗血清的机构须具备过敏抢救能力。

疫苗接种无禁忌，高风险暴露均应按程序接种，接种前询问过敏史等。我国有“5针法”和“2-1-1”程序：5针法在第0、3、7、14、28天各1剂；2-1-1仅适用于批准产品，第0天两剂（左右上臂三角肌），第7、21天各1剂。临床数据显示，接种后7天出现中和抗体，14天100%转阳。疫苗种类包括Vero细胞纯化疫苗（PV、CTN、aG株）、人二倍体细胞疫苗（PM株）、地鼠肾原代细胞纯化疫苗（aG株）、原代鸡胚细胞纯化疫苗（Flury-LEP株）。应按时接种，前3针尤其重要，延迟则后续顺延，无需重启，不建议提前，尽量用同一品牌，不同品牌也可。再次暴露时，伤口重新处理；接种期间继续原计划；最后一针3个月内无需加强，超过3个月则第0、3天各补1针；全程接种者（除HIV患者）不需被动免疫制剂。

该病一般无需手术。中医治疗无循证证据，但可缓解症状，建议正规机构医师指导下进行。其他措施：伤口深、污染重者酌情抗破伤风和使用抗生素。所有伤口均应预防破伤风，哺乳动物咬伤属高风险。就诊当天除常规处置外，需按需注射破伤风抗毒素或人免疫球蛋白（建议臀部），破伤风疫苗注射部位距狂犬病疫苗至少2.5厘米。第28天完成最后1针狂犬病疫苗时，注射第2针破伤风疫苗，6～12个月后补第3针。既往免疫史处理：全程免疫

狂犬病的预后极为凶险。一旦患者出现肢体抽搐、怕风怕水等神经症状，若缺乏专业重症监护设备支持，病情进展迅速，通常在1-5天内即可导致死亡。现有医学统计显示，狂犬病的致死率接近100%，使其成为人类已知最致命的传染病之一。目前，现代医学尚未完全阐明狂犬病致死的根本机制。现有研究推测，致命原因可能与病毒对中枢神经系统的破坏有关。这里所说的中枢神经系统，特指大脑和脊髓中负责调控心跳、呼吸等核心生命活动的神经组织，与普通外周神经有本质区别。当这一神经中枢被病毒侵袭，控制心跳、呼吸等生命活动的基础功能将全面崩溃，最终导致机体死亡。

世界卫生组织（WHO）指出，控制狂犬病传播的关键在于动物免疫，其中为犬只接种疫苗是性价比最高的措施。我国宠物狗数量已超过1亿只，但80%生活在农村，疫苗接种存在困难，加之流浪狗和野生动物可能携带病毒，因此提倡文明养宠，定期为家中猫狗接种疫苗。暴露前预防适用于经常接触高风险环境的人群，包括实验室处理狂犬病毒的工作人员、可能接触患者的医护人员、患者家属朋友、宠物医生、猎人、动物训练师及农学院学生；若前往偏远地区旅游且当地难以处理咬伤，也建议提前接种。基础免疫需接种两针，分别在第0天和第7天，采用肌肉注射，2岁以上者接种于上臂三角肌，2岁以下婴幼儿可选大腿外侧上三分之一处，禁止臀部注射。

狂犬病疫苗的接种剂量因疫苗品牌而异，常见规格为每针0.5ml或1.0ml，具体应参照所用疫苗的说明书。对于免疫力较弱的人群，例如正在接受化疗或长期服用免疫抑制剂的患者，为加强保护效果，需额外增加一针，接种程序调整为在0天、7天、21至28天各接种一针。完成基础免疫后，日常无需定期补打加强针，但特定职业人群需根据风险程度进行加强：实验室接触狂犬病毒的工作人员应每半年检测一次血清中和抗体水平，若抗体浓度低于0.5 IU/ml，则需补种一针；宠物医生、动物防疫人员则每两年检测一次抗体，同样在低于标准时补种。疫苗接种存在禁忌：对疫苗成分曾出现严重过敏者，不能接种同类型疫苗；孕妇、突发急病期间、慢性病发作期、正在使用激素或免疫抑制剂的人群可暂缓接种。若对某种疫苗过敏，可更换其他配方的疫苗继续完成接种流程。疫苗不良反应的处理：常见的一般反应为局部反应，如打针后24小时内出现红肿、疼痛或发痒，这些轻微反应通常1至2天会自然消退。

接种狂犬病疫苗后，部分人会出现全身反应，例如轻微发热、乏力、头痛或头晕，也可能伴有关节肌肉酸痛、呕吐或腹痛，这些不适通常能自行消退。极少数情况下可能发生严重过敏，表现为皮肤红疹、皮下出血点（即过敏性紫癜）、眼睑或嘴唇肿胀（血管性水肿），最危险的是过敏性休克。一旦怀疑过敏性休克，比如突然呼吸困难、面色苍白或意识模糊，必须立即急救，因为休克可能在5分钟内导致呼吸心跳停止。抢救的核心是保持呼吸道通畅、维持血液循环，而最关键的措施是第一时间注射肾上腺素。对于经常处于狂犬病高风险环境的人群，推荐进行暴露前预防性接种，包括实验室处理狂犬病毒的工作人员、可能接触患者的医护人员、患者家属朋友、宠物医生、经常接触野生动物的猎人、动物训练师，以及农学院经常接触动物的学生。此外，计划前往偏远地区旅行且当地难以妥善处理动物咬伤的人，也建议提前接种预防针。

狂犬病疫苗的基础免疫程序通常为两针，首针在接种当天（即第0天）完成，第二针安排在第7天。接种方式为肌肉注射，2岁以上者应注射于上臂三角肌区域，2岁以下婴幼儿则可选择大腿外侧上三分之一处，但臀部肌肉注射是明确禁止的。单针剂量因疫苗产品而异，常见规格为0.5ml或1.0ml，具体需参照疫苗说明书。对于免疫力较弱的人群，例如正在接受化疗或长期使用免疫抑制剂的患者，基础免疫需增加一针，即在第0天、第7天以及第21至28天之间各接种一次。完成基础免疫后，一般人群无需定期加强，但特殊职业人员需根据风险进行抗体监测：实验室接触狂犬病毒的工作人员应每半年检测血清中和抗体水平，若低于0.5 IU/ml则需补种一针；宠物医生和动物防疫人员则每两年检测一次，同样在抗体不达标时补种。此外，对疫苗成分曾出现严重过敏反应者，禁止接种同类型疫苗。

在特定情况下，接种可以推迟进行，比如孕妇、正处于突发急病或慢性病发作期的人，以及正在使用激素或免疫抑制剂的患者。如果对某一种疫苗成分过敏，不必中断整个流程，可以更换为其他配方的疫苗继续接种。接种后可能出现一些常见反应，例如局部红肿、疼痛或发痒，这些通常在打针后24小时内出现，并会在1-2天内自行消退。全身性反应包括轻微发热、乏力、头痛头晕、关节肌肉酸痛、呕吐或腹痛，这些症状大多也能自行缓解。极少数情况下会发生严重过敏，表现为皮肤红疹、皮下出血点（即过敏性紫癜）、眼睑或嘴唇肿胀（血管性水肿），最危险的是过敏性休克。一旦怀疑发生过敏性休克，比如突然呼吸困难、面色苍白或意识模糊，必须立即急救，因为休克可能在5分钟内导致呼吸心跳停止。抢救的核心是保持呼吸道通畅、维持血液循环，而最关键的措施是第一时间注射肾上腺素。