黑热病

黑热病，即内脏利什曼病，是一种由杜氏利什曼原虫寄生于人体巨噬细胞引起的慢性地方性传染病。该病主要通过雌性白蛉叮咬传播，典型表现包括长期不规则发热、消瘦、肝脾肿大、全血细胞减少及血清球蛋白增多，部分患者面部、腹部及手足皮肤出现色素沉着，发热与色素沉着共同构成了“黑热病”名称的来源。传染源以患病的人和病犬为主，传播途径以白蛉叮咬为主，少数可经口腔黏膜、破损皮肤或输血等血液途径传播。我国传播媒介包括中华白蛉、长管白蛉、吴氏白蛉和亚历山大白蛉，其中中华白蛉是主要媒介。人群普遍易感，感染后可获得持久免疫力，且易感性随年龄增长而降低；男性发病多于女性，农村多于城市。根据传染来源，黑热病分为人源型、犬源型和野生动物源型：人源型多见于平原地区，以较大儿童及青壮年为主；犬源型多见于丘陵山区，10岁以下儿童居多；自然疫源型见于新疆、内蒙古荒漠地区，以2岁以内婴儿多见。治疗上首选5价锑制剂进行病原治疗。

黑热病，即内脏利什曼病，是由杜氏利什曼原虫引发的慢性地方性传染病，主要通过白蛉叮咬传播。典型表现包括长期不规则发热、消瘦、肝脾肿大、全血细胞减少及血清球蛋白增多，部分患者面部、腹部和手足皮肤出现色素沉着，这也是“黑热病”名称的由来。

该病的传染源主要是患病的人和病犬。传播途径以雌性白蛉叮咬为主，少数病例可经口腔黏膜、破损皮肤或输血等血液途径传播。我国传播媒介有中华白蛉、长管白蛉、吴氏白蛉和亚历山大白蛉，其中中华白蛉是主要媒介。人群普遍易感，感染后可获得持久免疫力，且易感性随年龄增长而降低。男性患者多于女性，农村多于城市。

根据传染来源，黑热病分为人源型、犬源型和野生动物源型。人源型多见于平原地区，以较大儿童和青壮年为主；犬源型常见于丘陵山区，多发于10岁以下儿童；自然疫源型则见于新疆、内蒙古的荒漠地区，以2岁以内婴儿多见。

黑热病的病因是什么？黑热病由杜氏利什曼原虫感染引起。该病原体属于锥体科、动基体目、鞭毛纲，是一种细胞内寄生虫，其生活史包含前鞭毛体和无鞭毛体两个阶段。传播过程始于雌性白蛉叮咬患者或携带病原的犬、野生动物，此时血液中的无鞭毛体被吸入白蛉胃内，约2至3天后发育为前鞭毛体，并在约1周内大量繁殖，集中于白蛉的口腔和喙部。当这只受感染的白蛉再次叮咬人时，前鞭毛体随唾液注入人体皮下组织。进入人体后，部分前鞭毛体被中性粒细胞破坏，其余部分被单核-吞噬细胞系统中的巨噬细胞吞噬，并在其中寄生、分裂和繁殖。随后，病原体随血液循环播散至肝、脾、骨髓和淋巴结等器官的单核吞噬细胞系统，大量繁殖后引发一系列病变，包括肝、脾及淋巴结肿大，贫血，骨髓增生，继发感染以及血清球蛋白增高。

当携带前鞭毛体的白蛉叮咬人类或其他宿主时，前鞭毛体会随唾液进入皮下组织。进入后，部分前鞭毛体被中性粒细胞消灭，其余则被单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞吞噬，并在其中寄生、分裂和繁殖。随后，这些病原体通过血液循环扩散至肝、脾、骨髓和淋巴结等部位的单核吞噬细胞系统，并大量增殖，进而引发一系列病变，包括肝、脾及淋巴结肿大，贫血，骨髓增生，继发感染以及血清球蛋白升高等。

黑热病的典型症状以发热最为突出，同时可伴有脾、肝和淋巴结肿大，病程后期常出现贫血、营养不良以及皮肤色素沉着等表现，且病情呈现反复发作、迁延不愈的特点。发热多为不规则热型，部分患者一天内体温可两次升高，但全身中毒症状相对较轻，患者多能耐受，甚至仍可坚持日常工作。脾脏肿大通常在起病后2至3周即可触及，质地由柔软逐渐变硬；肝脏呈轻度至中度增大，质地柔软；淋巴结亦可出现轻度至中度肿大，但无压痛。病程晚期，患者可出现贫血相关表现，如面色苍白、精神萎靡、水肿，同时因血小板减少而出现牙龈、鼻及皮肤出血倾向。此外，面部、手、脚及腹部皮肤可见色素沉着，这正是黑热病名称的由来。病程呈反复发作特征，一般发病后1个月进入缓解期，期间症状、脾大及血象均有好转，但数周后再次发作，缓解与发作交替出现，且随病程进展，缓解期逐渐缩短，发作期逐渐延长，最终可无缓解期，迁延数月。伴随症状方面，发热时常伴有畏寒、盗汗、食欲下降、乏力等全身表现。

黑热病进入病程晚期后，患者常出现贫血及营养不良相关表现，例如面色苍白、精神萎靡和水肿。同时，面部、手、脚及腹部皮肤可见色素沉着，这正是“黑热病”名称的由来。此外，血小板减少可导致牙龈、鼻腔及皮肤出血。本病的病程呈反复发作特点：通常发病后约1个月进入缓解期，期间症状、脾肿大及血象均有所好转，但数周后再次发作。缓解与发作交替出现，随病程进展，缓解期逐渐缩短，发作期逐渐延长，最终不再缓解，病程迁延数月。发热时，患者常伴有畏寒、盗汗、食欲下降、乏力等全身症状。

当患者有白蛉叮咬史，或在白蛉活动季节（5～9月）曾到过流行区旅居，出现长期不规则发热、进行性加重的贫血和肝脾肿大时，应尽快就医。黑热病的就诊科室为传染病科。医生在诊断时，会结合流行病学史、临床表现和实验室检查综合判断。具体而言，若患者具备上述接触史和症状，同时实验室检查显示全血细胞减少、血清球蛋白增高，则高度怀疑黑热病。辅助检查包括血清特异性抗体检测、核酸检测以及骨髓、肝脾、淋巴结穿刺等，其中找到病原体是确诊的金标准。

黑热病的相关检查涵盖多个方面。血常规及血清蛋白检查可见全血细胞减少，白细胞（以中性粒细胞减少为主）和血小板明显降低，血红蛋白部分减少（常为中度贫血），血清白蛋白减低而球蛋白显著增加，白球比（A/G）可倒置，球蛋白沉淀试验阳性。病原学检查是确诊的关键，包括涂片检查、培养法和分子生物学检测。涂片检查是对脾、肝、骨髓和淋巴结等利什曼原虫丰富的组织进行穿刺，涂片染色后若发现利什曼原虫即可确诊。不同部位穿刺的阳性率存在差异：骨髓涂片阳性率为80%～90%，脾脏穿刺为90%～99%，淋巴结穿刺为46%～87%，外周血涂片为60%。其中骨髓涂片最常用，脾脏穿刺危险性较高，较少采用；淋巴结穿刺阳性率相对较低，一般不用于诊断，但可用于随访监测。皮肤型和淋巴结型黑热病患者也可从皮损处或肿大淋巴结取材涂片。若涂片检查阴性，可将穿刺物置于培养基中，在22℃～25℃条件下培养7～10天，若发现活动的前鞭毛体则判定为阳性。血清免疫学检测包括特异性抗体和抗原检测。抗体检测可采用间接免疫荧光抗体试验（IFA）、酶联免疫吸附法（ELISA）及间接血凝（IHA）等方法，敏感性和特异性均较高，其中IFA和ELISA的阳性率接近100%，但可能存在假阳性。抗原检测可采用单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）和单克隆抗体斑点ELISA（Dot-ELISA）检测循环抗原，特异性和敏感性均高，常用于早期诊断和疗效评估。现场流行病学调查中常采用重组抗原rK39的直接凝集反应（IDT）和免疫色谱法（ICT），这些方法快速且敏感性高，但不能区分现症感染和既往感染。新的重组抗原如K28正在研发中，有望进一步提高特异性。分子生物学检测通过PCR技术从血液或骨髓穿刺标本中检测利什曼原虫DNA，敏感性高，能鉴别原虫种类，尤其对无症状感染者有诊断价值；实时PCR可定量检测原虫，用于评价早期疗效。

黑热病需与白血病和疟疾等疾病鉴别。白血病是造血系统的恶性肿瘤，表现为贫血、出血、感染等症状，其病理机制为白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，在骨髓和其他造血组织中大量增生积累，抑制正常造血并浸润其他器官。疟疾是由蚊虫叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染的虫媒传染病，寄生于人体的疟原虫有间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫四种。

黑热病的治疗以病原治疗为核心，同时辅以一般支持措施。患者应注意休息，加强营养，并采用5价锑制剂进行病原治疗，整体疗效良好。

一般治疗方面，患者需卧床休息，饮食上应保证高热量、高蛋白、高维生素摄入。口腔卫生与护理需加强，以预防口腔感染。对于严重患者，尤其是合并急性粒细胞缺乏者，应积极预防和治疗继发感染。若患者一般情况较差，可根据情况输注血液制品或粒细胞，并给予抗感染治疗。

药物治疗是黑热病治疗的关键。由于个体差异，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。5价锑制剂为首选病原治疗药物，杀灭杜氏利什曼原虫作用强，疗效快而明显，不良反应少，病原体消除率可达93%至99%，2年复发率低于10%。复发后可继续使用本品治疗。常用药物为葡萄糖酸锑钠，具体剂量因情况而异：成人可一天一次，连续用药6至10天；或按体重计算总剂量，平均分为6至10次，每天1次。儿童则按体重计算总剂量，分为6次给药，每天1次。若感染的原虫类型对药物敏感性不足，可重复1至2个疗程，疗程间需间隔10至14天。全身情况较差者，可每周注射2次，疗程3周或更长。新近曾接受锑剂治疗者，可酌情减少剂量。病情重危或伴有心脏、肝脏疾病者，应慎用或改用3周疗法。

若锑剂治疗无效或存在禁忌，可选用非锑剂药物。米替福新是近年新研发的口服治疗内脏利什曼病的药物，疗效好，近期治愈率可达100%，可替代肌内注射葡萄糖酸锑钠，使用安全，但有一定复发风险，约为2%至10%，成人疗程为28天。两性霉素B脂质体疗效好，但价格偏高。巴龙霉素疗效好、安全、价格优惠，成人疗程为3周。联合治疗方案中，米替福新联合巴龙霉素优于两性霉素B脂质体与巴龙霉素的组合；两性霉素B脂质体与巴龙霉素、两性霉素B脂质体与米替福新或米替福新联合巴龙霉素，均可达到97%的治愈率。

手术治疗适用于巨脾或同时存在脾功能亢进，且多种治疗无效的情况，可考虑脾切除。脾切除后，需配合药物进行原发疾病的治疗。

黑热病的预后取决于早期诊断、早期治疗以及是否出现并发症。经过规范疗程治疗后，治愈率较高，一般不会再次感染，并可获得终身免疫。若未采取治疗措施，患者可能在2至3年内因并发症而死亡，有并发症者预后相对较差。

黑热病可能出现的并发症多见于疾病晚期，包括继发细菌性感染，如肺部、肠道、口腔炎症，具体可表现为肺炎、细菌性痢疾和齿龈溃烂等；以及急性粒细胞缺乏症，表现为外周血象中性粒细胞显著减少甚至消失。

关于复发，自采用葡萄糖酸锑钠治疗以来，病死率已减少，治愈率达95%以上，但少数患者仍可能复发，因此治疗结束后需随访半年，以确认是否复发。

黑热病患者的居家护理涉及多个方面，包括发热、皮肤、日常生活、病情监测及特殊注意事项。同时，预防措施需从传染源、传播媒介和易感人群三方面综合实施。

在发热护理上，黑热病常表现为长期不规则发热，居家时需密切监测体温。若出现高热，应及时就医；低热阶段则注意休息，及时更换汗湿衣物并保暖。

皮肤方面，患者可见皮肤发黑、色素沉着及散在皮疹。日常应定时清洁皮肤，避免使用肥皂等刺激性洗漱用品，穿着宽松舒适衣物，避免用力抓挠。若瘙痒明显，可外用炉甘石洗剂缓解。

日常生活管理包括：保证卧床休息，适当抬高下肢以促进静脉回流、减轻水肿，随病情好转逐渐增加活动量。饮食上多摄入富含蛋白质、热量、维生素且清淡易消化的食物。口腔护理尤为重要，因为口腔炎症是常见并发症，餐后需用软毛牙刷小心刷牙，餐前用淡盐水漱口。心理上应帮助患者树立信心，提高治疗依从性。

病情监测方面，需留意皮肤状况，观察有无瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血倾向。

特殊注意事项：锑剂治疗可能对心脏、肝脏产生毒性，若用药剂量过大或过快，易引起蓄积性中毒，出现异常应立即就医。

预防黑热病需从三方面入手：管理传染源，包括及时治疗患者，查出并控制病犬，必要时捕杀掩埋，在流行区白蛉繁殖季节前开展普查；消灭传播媒介，平原地区可用敌敌畏等农药喷洒杀灭白蛉，山区、丘陵及荒漠地区则针对野栖型或偏野栖型白蛉采取防蛉、驱蛉措施，加强个人防护避免叮咬；加强个人防护，如安装细孔纱门纱窗、使用蚊帐、定时通风，皮肤涂抹邻苯二甲酸二甲酯以防白蛉叮咬，接触患者前后严格洗手，必要时戴手套。