毒血症

毒血症是一种急性发作的全身血流感染性疾病，典型表现包括寒战、高热、气促等。老年、儿童以及免疫力低下的人群更容易患病。治疗上主要依靠抗生素，虽然可以治愈，但总体预后较差。

毒血症是什么？

“毒血症”这个说法比较陈旧，现在通常指的是脓毒症。脓毒症是指严重感染引起宿主反应失调，进而导致致命性器官功能障碍。评价的核心指标是器官功能衰竭，采用序贯性器官功能障碍评分（SOFA）来评估。器官功能障碍的定义是：感染引起的SOFA总分急性改变≥2分。对于基础器官功能障碍未知的患者，可假设基线SOFA评分为0分。简言之，脓毒症就是“感染+SOFA≥2分”。

毒血症在人群中的发病情况如何？

我国大陆地区综合ICU中，脓毒症或脓毒性休克患者的院内总死亡率为33.5%。台湾地区一项针对外科ICU的调查显示，这类患者的28天病死率高达61%。美国疾病控制和预防中心（CDC）报告，美国每年至少有170万例脓毒症患者，其中约27万例死亡。世界卫生组织（WHO）2018年报告指出，中低收入国家的脓毒症负担最重，脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的年病死率分别为20%、40%和60%。

毒血症有哪些类型？

根据严重程度，脓毒症可分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。脓毒症指感染合并SOFA≥2分；严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；脓毒性休克指严重脓毒症在给予足量液体复苏后，仍存在无法纠正的持续性低血压，被视为严重脓毒症的一种特殊类型。

任何类型的病原微生物，如细菌、真菌等，感染人体任何部位后，都可能产生毒素并进入血液循环，诱发多种炎症介质释放，导致机体炎症反应失调，从而引发脓毒症。慢性疾病患者、免疫功能低下者、皮肤外伤或黏膜破损者，患病风险更高。

毒血症的病因有哪些？

脓毒症常继发于各种化脓性感染或严重创伤后的感染，例如肺炎、消化系统感染、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染等。机体感染后，病原微生物及其代谢产物和毒素进入体内，激活炎症反应和免疫反应，释放大量炎症介质，引起全身或局部炎症反应。感染是脓毒症的必要条件，但并非所有感染都会导致脓毒症。脓毒症指的是情况更恶化的感染，即能引起器官功能障碍的严重感染，而器官功能障碍是导致患者预后差的主要原因。

常见的病原微生物包括：革兰阳性菌，如白喉杆菌、葡萄球菌、肠球菌、链球菌、破伤风梭菌等；革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌、埃希菌属等。此外，还有厌氧菌、真菌、病毒等较少见的病原体。

毒血症有哪些诱发因素？

以下因素可能增加患病风险：

免疫力低下或受损：如儿童、孕产妇或老年人；手术、ICU重症、静脉导管、气管插管等患者；曾使用细胞毒性药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的患者。

患有其他疾病：如糖尿病、肝硬化等慢性疾病，或白血病、肿瘤等消耗性疾病。

外伤史：有外伤伤口或损伤，如烧伤、刀伤等。

毒血症的临床表现可大致分为全身脓毒症状和局部原发灶症状两大类。全身脓毒症状源于病原菌代谢产物或毒性物质进入血液循环，典型表现为寒战、高热、气促，同时伴有全身不适、头痛、肌肉及关节疼痛。病情严重时，患者可能出现脱水、酸中毒，甚至进展为脓毒性休克，此时可见烦躁不安、意识不清、四肢湿冷、脉搏搏动快而无力等表现，并可导致多个器官功能衰竭，直接威胁生命。局部原发灶症状则出现在病原菌首先侵入的部位，表现为红、肿、热、痛等炎症反应。具体而言，皮肤感染可见局部红肿、硬结或有波动感的肿物；呼吸系统受累时出现呼吸困难、咳嗽咳痰、气促、发绀；消化系统问题表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、黄疸；泌尿系统异常则包括腰痛、尿急、尿痛、血尿、少尿或无尿。此外，毒血症还可能伴随其他症状，如全身皮肤损害，以瘀点最为常见，多分布于躯干和四肢；关节病变也可见到，主要表现为膝关节的红肿、疼痛和活动受限，少数患者会出现关节腔积液。

脓毒症常见于住院患者，尤其是重症监护室中的病人，起病急骤，可在短时间内进展为脓毒性休克，直接威胁生命。因此，一旦出现寒战、高热、呼吸急促、神志改变等警示信号，必须立即呼叫医生。若在院外发生感染相关症状，应尽快就医，情况危急时立刻拨打120。

毒血症患者应前往感染科或急诊科就诊。医生在接诊时会通过一系列问题来采集病史，患者可提前准备：首次发热的时间？除发热外有无其他不适？近期是否有住院或感染经历？发病后是否用过药物，效果如何？有无糖尿病、白血病、肿瘤等基础疾病？近期是否接受过手术或侵入性操作？是否长期使用细胞毒性药物、免疫抑制剂等化学药物？

当患者存在感染表现，尤其是免疫力低下或受损、有慢性病史或创伤史等高风险人群，医生可初步怀疑本病，随后结合实验室检查和SOFA评分等进一步确诊。感染相关的临床表现包括：发热（体温＞38.3℃）或低体温（体温＜36℃）；心率＞90次/分，或超过相应年龄正常值的两个标准差；呼吸急促（呼吸>20次/分）或过度通气，伴PaCO2

脓毒症的治疗可划分为早期液体复苏、抗病原体治疗和病因治疗三大板块。早期液体复苏针对低血压患者，需及时补液、酌情使用血管活性药物，并动态监测病情以调整方案；抗病原体治疗强调在确诊后尽早启动经验性广谱抗菌药物，待病原学结果回报后再针对性调整；病因治疗则要求尽快明确并清除原发感染灶，同时处理血流障碍、梗阻等诱因。

急性期处理直接关系到患者预后。对于确诊脓毒症或脓毒症休克者，在病原体未明确前，应于1小时内经验性静脉使用广谱抗生素，并同步排查原发病灶。液体复苏方面，3小时集束化治疗目标包括：监测血乳酸、使用抗生素前留取血培养、诊断明确后1小时内给予广谱抗生素，以及当低血压或血乳酸≥4mmol/L时按30ml/kg输注晶体液。6小时集束化治疗的早期复苏目标为：中心静脉压（CVP）维持在8~12mmHg（机械通气患者为12~15mmHg），平均动脉压≥65mmHg，尿量＞0.5ml/（kg·h），ScVO2≥70%或SVO2≥65%。若前6小时内CVP已达标但ScVO2或SVO2未达标，可输注浓缩红细胞使血细胞比容（HCT）≥30%，或给予多巴酚丁胺（不超过20ug/kg·min）以达成目标。经充分液体复苏仍难以纠正的低血压，可加用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg。

一般治疗方面，低血压患者需卧床休息，加强营养支持，首选肠内营养并补充多种维生素；口服肠道生态制剂以维持正常菌群；注意口腔卫生，预防假丝酵母菌口腔炎；高热时采用冰袋、冰帽等物理降温；长期卧床者需定时翻身，预防继发肺炎和压疮。

药物治疗需个体化，应在医生指导下选择。抗生素治疗强调在病原体明确前，结合当地流行特点于1小时内经验性选用广谱抗生素，明确病原后及时调整为针对性药物，并注意足量、足疗程使用，避免过量导致肝肾功能损伤和菌群失调。血管活性药物用于难以纠正的低血压，以维持平均动脉压≥65mmHg。缩血管药物通过收缩外周血管提升血压，常用去甲肾上腺素和多巴胺，其中去甲肾上腺素为首选，对心率和血氧饱和度影响较小，但过量可致脏器供血不足；多巴胺仅用于快速性心律失常风险低或心动过缓患者，不推荐低剂量多巴胺用于肾脏保护。若单用去甲肾上腺素仍不足以维持血压，可联用肾上腺素或血管加压素。正性肌力药物通过增强心肌收缩提高心输出量，常用多巴酚丁胺和左西孟坦，目标使心指数恢复正常，不追求超常水平。多巴酚丁胺适用于心输出量降低者，可改善组织灌注，但可能引起心律失常、过敏；左西孟坦用于液体复苏后平均动脉压稳定但心输出量仍低者，尤其合并急慢性心力衰竭或心脏手术患者，不良反应包括低钾血症、头晕、心动过速。

手术治疗的核心是去除病因。明确感染原发灶后，通过手术清除坏死组织、异物，消灭死腔，进行脓腔引流；若血管内植入物被怀疑为感染源，应在建立其他静脉通路后迅速移除。术后需保持伤口干燥，定期更换敷料，确保引流管通畅，若出现穿刺处疼痛、红肿或渗血渗液，应及时就医。

中医治疗方面，脓毒症属于“外感热病”、“脱证”、“血证”、“暴喘”、“神昏”、“脏竭症”等范畴，治疗原则为早期阻止病情进展，临床常采用“四证四法”：毒热证用清热解毒法，腑气不通证用通里攻下法，血瘀证用活血化瘀法，急性虚证用扶正固本法。具体方案需由专业中医师根据个人情况制定。刘清泉教授认为，脓毒症的病机为“毒”、“瘀”、“虚”，因外感疫疠之邪导致毒热内盛，瘀毒内阻，耗伤气血，最终阳气衰微、阴阳逆乱，脏腑衰竭。

其他治疗措施包括：预防深静脉血栓，因患者常处于高凝状态，应常规使用肝素，但近期脑出血、严重凝血功能障碍或血小板减少者禁用；预防应激性溃疡，使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂以减少上消化道出血和肠源性感染；血糖管理，对连续两次血糖>10mmol/L的患者，控制血糖≤10mmol/L，并动态监测，每1~2小时一次，稳定后每4小时一次；机械通气，对脓毒症诱发ARDS者，按肺保护通气策略和分层治疗策略实施；营养支持，严重脓毒症或感染性休克复苏后血流动力学稳定者应尽早（48小时内）开始肠内营养，小剂量血管活性药物不构成禁忌，早期目标量为20~30kcal/kg，若3~5天肠内营养未达50%目标量，可添加补充性肠外营养；肾脏替代治疗，对重症并发肾损害或非肾脏疾病所致重症状态（如急性肾衰竭、全身感染、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解）优先推荐连续肾脏替代疗法。

毒血症的治疗需根据病情严重程度和个体差异综合施策。在严重感染或感染性休克早期（前6小时内），若中心静脉压（CVP）已达标但中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）仍不达标，可考虑输注浓缩红细胞使血细胞比容（HCT）≥30%，或使用多巴酚丁胺（剂量不超过20μg/kg·min）以改善组织灌注。若液体复苏后低血压仍难以纠正，可加用血管活性药物，目标是将平均动脉压维持在65mmHg以上。

一般治疗方面，对于出现低血压的患者，应及时补充液体并动态监测病情变化。患者需卧床休息，加强营养支持，首选肠内营养，并补充多种维生素。可口服肠道生态制剂以维持正常肠道菌群，同时注意口腔卫生，预防假丝酵母菌口腔炎。高热时可采用冰袋、冰帽等物理降温措施。对于病情严重者，应定时翻身，以预防继发性肺炎和压疮的发生。

药物治疗需遵循个体化原则，不存在绝对最好的方案，除常用非处方药外，应在医生指导下结合个人情况选择。抗生素治疗方面，在病原体明确前，应结合当地病原体流行特点，在1小时内经验性选用广谱抗生素，这对预后至关重要。一旦病原学检查明确病原体，应及时调整方案，选用针对性抗生素以提高疗效。用药时需注意避免过量，以免影响肝肾功能和正常菌群，导致二重感染，因此应遵医嘱足量、足疗程使用。

血管活性药物适用于难以纠正的低血压患者，以维持平均动脉压≥65mmHg。缩血管药物通过收缩外周血管提升血压，常用药物包括去甲肾上腺素和多巴胺。去甲肾上腺素是首选缩血管药物，对心率和血氧饱和度影响较小，但过量使用可导致脏器供血不足，加剧代谢障碍。多巴胺仅用于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，不推荐低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。若使用去甲肾上腺素后仍需联合其他缩血管药物，可选用肾上腺素和血管加压素。多巴胺对心功能低下的患者更有效，但可能引起头痛、心律失常、呼吸困难等不良反应。

正性肌力药物通过增强心肌收缩力、提高心输出量来改善血压和循环，主要药物有多巴酚丁胺和左西孟坦。治疗目标是使心指数达到正常范围，不推荐追求超常水平。多巴酚丁胺是心输出量降低患者的首选，可有效改善器官组织灌注，但部分患者可能出现心律失常、过敏等不良反应。左西孟坦适用于经过充分液体复苏后平均动脉压稳定但心输出量仍低的患者，尤其适合合并急慢性心力衰竭或心脏手术的患者，常见不良反应包括低钾血症、头晕、心动过速等。

手术治疗的核心是去除病因。明确感染原发灶后，应采取相应措施控制感染源，如手术清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓腔引流等。若怀疑血管内植入物是严重脓毒症或感染性休克的感染源，应在建立其他静脉通路后迅速移除该器材。术后需注意休息，保持穿刺处或伤口干燥，定期更换敷料，确保引流管通畅；若出现穿刺引流处疼痛、红肿，或伤口渗血渗液，应及时联系医生。

中医治疗方面，脓毒症属于中医“外感热病”、“脱证”、“血证”、“暴喘”、“神昏”、“脏竭症”等范畴。治疗原则重在初期阻止病情进展，临床多采用“四证四法”：毒热证用清热解毒法，腑气不通证用通里攻下法，血瘀证用活血化瘀法，急性虚证用扶正固本法。具体方案需前往医院，由专业医生根据个人情况制定。刘清泉教授认为，脓毒症主因“毒”、“瘀”、“虚”，即外感疫疠之邪导致毒热内盛，进而瘀毒内阻，毒热耗伤气血，致阳气衰微、阴阳逆乱，久之各脏腑衰竭。

其他治疗措施包括：预防深静脉血栓，因患者常存在凝血功能紊乱和血液高凝状态，应常规使用肝素，但禁用于近期脑出血、严重凝血功能障碍、血小板减少的患者。预防应激性溃疡，可减少上消化道出血和肠源性感染，常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。血糖监测管理，对于连续两次血糖>10mmol/L的脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L，并动态监测，每1~2小时一次，稳定后可每4小时一次。机械通气，对于脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，应遵循ARDS肺保护通气策略和分层治疗策略。营养支持治疗，严重脓毒症或感染性休克复苏后血流动力学稳定者应尽早（48小时内）开始营养支持，首选肠内营养，小剂量血管活性药物不是禁忌。存在营养风险者早期应避免过度喂养，以20~30kcal/kg为目标；若肠内营养3~5天仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养。肾脏替代治疗，对于重症患者并发肾损害，或非肾脏疾病所致的重症状态，优先推荐连续肾脏替代疗法，适用于急性肾衰竭、全身感染、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解等患者。

毒血症对患者生命安全的威胁极大，其预后受到多种因素共同影响，包括病原体类型、病情严重程度以及原发感染部位等。总体来看，毒血症的预后并不乐观，病死率超过四分之一。不过，部分患者若能及时就医，并严格遵照医嘱足量、足疗程使用药物，通常在有效抗生素治疗持续7至10天后，临床体征会开始好转，基本可以达到治愈。

脓毒症患者的临床表现差异很大，实验室生化指标也各不相同。临床上可以看到，两个感染同一种病原微生物的患者，其临床表现和预后可能截然不同。这种多样性虽然与环境因素和疾病进程有关，但遗传因素在脓毒症的发生和发展中扮演着重要角色。德国Frank教授首次在国际上报道了TNF基因多态性与脓毒症易感性和转归的相关研究，由此引发了从分子遗传学层面探讨炎症介质基因多态性在脓毒症发病机制和防治中作用的热潮。不难理解，机体对微生物入侵是否产生免疫应答、应答的强弱以及炎症介质的释放方式，在一定程度上受到遗传因素的影响。基因多态性会影响个体细胞因子的产生水平、免疫应答的强度、全身性炎症反应以及脓毒症的发生与发展。

毒血症可能引发多种并发症，症状较重的患者可出现急性肾衰竭、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍等。急性肾衰竭随着病情进展，患者可能出现少尿或无尿，以及电解质和酸碱平衡紊乱。急性呼吸窘迫综合征可由原发肺部感染病灶或全身炎症反应紊乱引起，表现为常规吸氧无法缓解的顽固性低氧血症，主要症状包括呼吸急促、口唇发紫等。弥散性血管内凝血多见于脓毒症休克患者，凝血功能异常可导致全身各处出血，如皮肤淤血瘀斑、消化道出血、颅内出血等，严重威胁生命安全。

毒血症属于医学急症，日常管理重点在于营养支持和病情监测。一旦出现寒战、高热、气促、神志改变等症状，应立即就医。同时，尽量避免外伤，不要挤压疖、疮、痈，保持良好的卫生习惯，合理使用抗菌药物，这些措施有助于降低感染风险，预防毒血症的发生。

在家庭护理方面，家属需要认识到毒血症是急危重症，病死率高，应关注患者的心理状态，做好心理辅导，缓解其恐惧、焦虑和郁闷情绪。对于长期卧床的患者，要定时翻身拍背，防止压疮和褥疮。患者自身应注意保暖，避免感冒，预防再次感染，同时加强皮肤护理，及时处理疖、疮、痈。

日常生活管理中，运动方面，可适当进行健步、慢跑等缓和运动，以增强免疫力，长期卧床者应尽量主动活动，防止关节僵直或肌肉萎缩。饮食上，加强营养，合理膳食，采用低盐低脂饮食，避免辛辣刺激食物。生活习惯上，注意个人卫生，定期用消毒水消毒床单、衣物等日常用品，预防感染，同时保持良好心态，放松心情，注意休息。

病情监测方面，由于毒血症是急症，日常监测至关重要，有助于早期发现病情变化，及时治疗，改善预后，降低病死率。监测内容包括体温、脉搏、呼吸、心率、血压等基本生命体征，以及定时测量血糖等。

特殊注意事项包括：出院后尽量避免外伤，若受伤应及时消毒并积极治疗局部感染。如果再次出现高热、寒战、呼吸急促、神志改变等症状，或原有病情加重，应立即前往医院就诊，以免错过最佳治疗时机。

预防毒血症，应注意个人卫生，养成良好卫生习惯和健康生活方式，提高抵抗力。加强基础疾病的监控，定期复诊相关基础疾病和慢性疾病。减少血管内装置（如静脉导管、肠外营养导管等）的使用时间和频率，及时更换，并保持插管处清洁干燥，降低病原菌进入血液的风险。合理应用广谱抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂，防止机体免疫力低下。对于孕妇，应加强围生期保健，产前进行阴道分泌物检查，若发现致病菌应及时治疗，以免新生儿感染。